内分泌科常见疾病诊疗指南——甲状腺功能亢进症

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1、甲状腺功能亢进症一、概述甲状腺功能亢进症(简称甲亢),是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多,引起机体高代谢状态,临床表现为心动过速、多食、消瘦、畏热、多汗、易激动及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称,故通常所指的甲亢是一种临床综合征,而非具体的疾病。随着人们生活和工作节奏的不断加快,近年甲亢的发生在明显增多。我国一组流行病学调查表明,总发病率为3%,女性是4.1%,男性为1.6%。本病可发生于任何年龄,从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病,而最多见于青年及中年的女性。甲亢病因多种,其中以Graves病(GD)最常见,约占所有甲亢

2、患者的85%,其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。二、临床表现GD的典型表现可分为下列三大症群:甲状腺激素分泌过多症候群;甲状腺肿及眼征。值得注意的是老年患者的临床表现常不典型。1、甲状腺激素分泌过多症候群(1)高代谢症候群:病人常出现怕热、多汗、体重下降、肌肉萎缩等症状。(2)精神、神经系统:注意力分散、情绪激动、失眠好动,甚至出现幻觉、狂躁等。舌和双手平举向前伸出时有细震颤。(3)心血管系统:心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。突出的临床表现为持续性心动过速,休息或睡眠时心率仍高于正常,系本病的特征之一。亦

3、可出现心律失常,以房性早搏最常见,其次为阵发性或持续性房颤。严重甲亢可出现收缩压升高、舒张压降低和脉压增大。(4)消化系统:表现为食欲亢进,大便次数增加,甚至呈顽固性腹泻。(5)肌肉骨骼系统:主要表现为肌肉软弱无力。(6)生殖系统:女性患者常有月经稀少,甚至闭经。男性多阳痿。2、甲状腺肿:不少患者以甲状腺肿大为主诉,甲状腺呈程度不等的弥漫性、对称性肿大,随吞咽动作上下移动;质软、无压痛,久病者较韧。肿大程度与甲亢轻重无明显关系。有时可在甲状腺上、下叶外侧触及震颤,及听到血管杂音。(详见甲亢图-1与甲亢图-2:甲状腺肿大)3、眼

4、征:大致分为两种类型,一类由甲亢本身所起,系由于交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致,又称为单纯性突眼;另一类为GD所特有,为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致,又称为GD眼病或浸润性突眼。单纯性突眼:(1)眼球向前突出,突眼度一般不超过18cm;(2)瞬目减少(Stellwag征);(3)上眼睑挛缩,睑裂宽(Dalrymple征),向前平视时,角膜上缘外露;(4)双眼向下看时,上眼睑移动迟缓(vonGraefe征);(5)向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征);(6)两眼内聚减退或不能(Mobius征)。浸润

5、性突眼的临床分级如下(美国甲状腺病协会):(1)0级,无症状或体征;(2)1级,仅有体征,无症状,突眼度在22cm以内;(3)2级,软组织受累,有症状和体征,如结膜充血水肿,畏光、流泪等;(4)3级,突眼度>22mm;(5)4级,眼外肌受累(复视);(5)5级,角膜受累(溃疡);(6)6级,视神经受累,视力下降。4、实验室检查(1)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):不受血中TBG变化的影响,直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于TT3、TT4。为现在现在诊断甲亢的主要指标之一。(2)血清总

6、甲状腺素(TT4)与总三碘甲状腺原氨酸(TT3):是判定甲状腺功能基本的筛选指标。受TBG等蛋白量和结合力的影响。(3)TSH测定:用IRMA(免疫放射法)法测定的sTSH和用ICMA(免疫化学发光法)法测定uTSH的灵敏度非常高。TSH的波动较T3、T4更迅速而显著,尤其对亚临床型甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。对甲状腺疾病的诊断来说,TSH的测定已成为目前最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目。(4)甲状腺摄131I率:正常值:3小时及24小时值分别为5%-25%和20%-45%,高峰在24小时出现。甲亢者:3小时>25

7、%,24小时>45%,且高峰前移。(5)甲状腺自身抗体测定:未经治疗的GD患者血TSH受体抗体(TRAb)阳性检出率可达80%-100%,有早期诊断意义,对判断病情活动、是否复发亦有价值;还可作为治疗后停药的重要指标。因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一种,所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性。上述为甲状腺功能亢进症典型的临床表现与实验室检查改变。此外,临床中还存在着一些特殊类型的Graves病,如下。1、甲状腺危象:是在原有甲亢的基础上突然发生致命的加剧,病死率极高。危

8、象的发生是由于久患甲亢而未及时治疗控制,又外加手术,放射碘治疗后,妊娠,严重的应激等诱因所致。临床表现:(1)发热,体温超过39℃;(2)脉搏超过140次/分,伴心律失常或心力衰竭;(3)烦燥不安,大汗淋漓,脱水;(4)意识障碍,谵妄、昏迷;(5)明显的消化道症状如恶心、呕吐

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