非计划再次手术培训资料

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1、宣威市中医医院非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务科负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24

2、小时内上报医务科。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，

3、每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务科。在医院信息系统（HospitalInformationSystem，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组

4、织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣除科室当月医疗质量考核，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗

5、纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。宣威市中医医院降低非计划再次手术的风险医疗核心制度不能落实是诱发非计划再次手术风险的根本原因。一位患者因术后出血需紧急行开腹探查术，术中发现脾出血且修补不成功，如果不进行脾切除术，可能危及生命。医师在未告知患者家属的情况下进行了脾切除，虽然挽救了患者生命，但却因违背知情告知原则，承担了赔偿责任。非计划再次手术监管缺位：因非计划再次手术引发的医疗纠纷曾占医疗纠纷总量的25%。由于非计划再次手术在临床中长期存在，往往造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风

6、险性增加等问题，如何监控再次手术目前已进入医院管理者医疗风险防范的考虑范畴。非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。根据临床的可操作性，宣威市中医医院将其规定为同一患者在同一次住院期间进行第二次或二次以上的手术。这其中包括计划性的再次手术，应当予以剔除，例如乳腺癌患者在完善术前检查所进行前哨淋巴结活检术等。在再次手术病例的病案质控中发现，该类病案存在记录过简、不严谨，告知内容不完整等问题。记录过简的现象尤其体现在手术记录方面。第一次手术的术前讨论记录不翔实，不能体现病情特点，尤其缺乏对手术后可

7、能出现的严重并发症的讨论；第一次手术后的术后观察记录简单，不能体现病情发展趋势和造成二次手术的原因；行再次手术的术前讨论阐明手术目的过于简单，这些环节均存在安全隐患。记录不严谨主要体现在抢救记录中，例如患者在住院期间发生心脏骤停、呼吸停止。心脏骤停后5分钟内是患者救治的关键时间点，因此，病历书写要求对病情特别详细清晰地记述，患者病情发展和实施的各项抢救操作均应精确到时、分，甚至秒。在救治期间，上级医师何时到位、参加抢救的人员及职务等信息均应详细记录于病案中。知情告知内容不完整常体现在急诊手术中，在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方

8、式等情况下，医务人员的知情告知意识显得尤为重要。建立再次手术上报程序：创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减