去带乙状结肠原位膀胱术.doc

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1、去带乙状结肠原位膀胱术作者：汪清，倪泽称，胡岚亭，马力克，王胜军，郭峰，姜有涛　摘要：目的探讨去带乙状结肠原位膀胱术的临床疗效及此术式对机体的影响。方法膀胱移性上皮癌56例(男53例，女3例)，均采用根治性膀胱切除及去带乙状结肠原位膀胱术治疗。结果56例患者随访3-18个月(平均12个月)，患者血Cr、BUN均正常，未出现酸中毒。结论该术式操作简单，并发症少，术后排尿、储尿功能确切。　　关键词：膀胱癌；根治性膀胱切除；乙状结肠新膀胱　　根治性全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱移行细胞癌最有效的手段。膀胱全切后尿路重建或尿流改道直接关系到患者术后生活质量。200

2、3年4月至2005年10月行根治性膀胱切除术治疗膀胱移行细胞癌60例，对其中56例作乙状结肠替代原位膀胱尿路重建术，获得了较理想的结果，报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料51例男性患者，5例女性患者；年龄56-81岁，平均66岁；均为浸润性膀胱移行细胞癌，肿瘤临床分期T2a-T3a，细胞分级Ⅱ级36例，Ⅲ级20例。　　1.2手术方法气管内全麻，下腹正中切口，将脐尿管残迹连同该部腹膜与膀胱作整块切除；作常规髂总动脉分叉上2cm至双侧闭孔和髂血管旁淋巴清扫后离断双侧输尿管。先将膀胱两侧分离至盆底筋膜，在直肠膀胱凹处切开腹膜向下分离前列腺与直肠，离断

3、结扎膀胱侧韧带；阴茎背深静脉丛双重缝扎，在两结扎线间切断该静脉丛，紧贴前列腺尖部离断后尿道前半部；尿道远端由外至内缝置20微桥线6根备做代膀胱尿道吻合用；将导尿管从离断之尿道切口引出并剪断，钳住近端逆行牵引前列腺，切断尿道后半部；在导尿管逆行牵引下，切断前列腺侧韧带，整块切除前列腺和膀胱；尿道残端压迫止血；截取带系膜蒂乙状结肠15-25cm，估计储尿量300-500mL，肠黏膜碘酒擦2遍，75%(体积分数)酒精脱碘；纵形剖开肠管，平铺后垂直与结肠带间隔1cm切断肠管肌层，折叠缝合肠管壁形成代膀胱，在肠管游离缘最低位处直接与后尿道吻合，用20微桥线间断缝合

4、共6针；插入F18号双腔导尿管，置膀胱造瘘管；输尿管内放支架管后乳头状与结肠膀胱吻合；盆腔置引流管一根，新膀胱腹膜外化。每天经造瘘管以5%碳酸氢钠溶液30-50mL冲洗膀胱，保留30min，6次/d。术后2周作膀胱造影，若无造影剂外漏则拔除导尿管。夹闭膀胱造瘘管排尿，开始新膀胱功能训练，提肛训练，若无发热、剩余尿<100mL，则3-5d后拔除膀胱造瘘管。瘘口愈合后出院。3个月内每月复查1次。3-12个月期间3个月复查1次。1年后3-6个月复查1次。随访内容包括排尿、尿失禁情况、膀胱容量、剩余尿量、上尿路形态、肾功能、血电解质和酸碱代谢以及生活、工作

5、情况。3　　2结果　　手术时间240-360min(淋巴清扫60-120min，膀胱切除90-120min，新膀胱制作90-120min)。出血量400-1200mL。术中输血5例，输入红细胞为200-400mL。肿瘤病理分期T2a-b6例，T3a1例。术后平均住院23d。49例术后分别随访3、9、12、13、15、16、18个月(平均12个月)。膀胱容量260-620mL，顺应性良好，储尿期膀胱内压均在1.96kPa以下。44例经尿道自主排尿。36例站立位排尿。8例蹲位排尿。剩余尿量0-120mL(平均47mL)。32例昼夜完全控尿，无尿失禁。12例白

6、天完全控尿，夜间偶有失禁。2例排尿困难长期带造瘘管。全部患者日常生活和社交活动恢复至术前状态。3例术后1个月出现膀胱输尿管吻合处狭窄，行经皮肾穿刺造瘘后再次手术后好转。　　3讨论　　去带乙状结肠原位膀胱具有以下特点：①乙状结肠距离尿道最近，有利于原位膀胱术[1]；②乙状结肠丢失不会产生严重的水电酸碱平衡失调[23]；③乙状结肠黏膜分泌少。乙状结肠原位膀胱术手术要点为：①减少术中出血，切开盆底筋膜时要紧贴盆腔侧壁的提肛肌筋膜，以免进入膀胱两侧的Santorini静脉丛，引起难以控制的大出血。处理阴茎背静脉丛时应先缝扎膀胱颈交界处的静脉丛，再在前列腺尖部用2

7、0微桥线缝扎阴茎背深静脉丛，不剪线，在线结近侧切断静脉丛。如有出血可用上述缝扎线作纵行缝合止血，对尿道残端的渗血则压迫止血，膀胱尿道吻合后出血会自然停止。②保留后尿道横纹括约肌控尿机制和阴茎勃起功能。后尿道的控尿机制分被动控尿和主动控尿。被动控尿远较主动控尿重要且与后尿道前列腺周围特别是前列腺尖部周围的横纹括约肌有关。因此离断后尿道时应紧贴前列腺尖部并尽可能地保留前列腺尖部周围的横纹括约肌，逆行分离前列腺两侧时应紧贴前列腺包膜和精囊，以免损伤前列腺两侧的血管神经束，以利术后性功能的恢复。如局部病变已达T3a或T3b，或病变侧淋巴结已有转移，则病变侧神经血

8、管束不宜保留而做广泛切除。③切取的肠管纵行剖开，切断肌层和结肠带使肠壁松弛，消除