上海交通大学致远学院致远杰出学生奖学金申请表

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1、上海交通大学致远学院致远杰出学生奖学金申请表（2018年度）姓名性别出生日期一寸近照(电子版)学号专业班级民族生源地是否贫困生身份证号政治面貌常用邮箱联系电话推荐人姓名职称单位及院系联系电话毕业去向学校名称攻读专业学习成绩所有已修科目平均分专业名次/专业人数不及格科目数英语成绩（四六级、雅思、托福、GRE等）国际交流参与时间单位或学校项目名称科研学术（不够可另附页）类别时间科研项目名称项目级别和单位本人承担的工作参与科学研究情况发表论文情况发表时间论文名称刊物名称和类别（是否核心刊物）第几作者发明

2、专利获取专利时间专利名称科创竞赛竞赛时间竞赛名称竞赛内容所获奖项学生类别参与时间活动名称描述（主要介绍个人在活动中的工作和贡献）活动干部经历志愿服务社会实践文体活动义务献血获奖情况获奖时间奖项全称奖励级别（院级、校级、市级、国家级）自我陈述（100字左右）表述申请该奖学金的理由，展示自己的学业优势和科研潜力个人承诺本人承诺所填上述项目均属实无误，并愿意承担可能由不实信息引发的一切后果。申请人签字：日期：年月日推荐理由：纸质材料上交前需由班主任签字推荐人（班主任或辅导员）签名：日期：年月日项目主任意

3、见：纸质材料上交前需由项目主任签字项目主任签名：日期：年月日院（系）初审意见：领导签名：日期：年月日院（系）盖章评审委员会审批意见：签章：年月日填写说明1.申请表格为两页，不得随意增加页数。表格填写应当信息完整、电子打印，手写签名，不得涂改数据或出现空白项。2.表格中“自我陈述”栏的填写应当全面详实，能够如实反映学生学习成绩优异、社会实践、创新能力、综合素质等方面特别突出。字数控制在100字左右。3.表格中“推荐理由”栏的填写应当简明扼要，字数控制在100字左右。推荐人必须是申请学生的思政教师或班

4、主任。4.表格必须体现学校各级部门的意见，推荐人和方向对应项目主任必须签名，不得由他人代写推荐意见或签名。