儿童急性淋巴细胞白血病治疗方案演进.doc

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1、儿童急性淋巴细胞白血病治疗方案演进【关键词】儿童急性淋巴细胞白血病　　儿童急性淋巴细胞性白血病（AcuteLymphoblasticLeukemia,ALL）是儿童时期最常见的恶性肿瘤，从上世纪50年代开始，儿童ALL化疗药物间不断优化组合，化疗方案不断更新，并且依照不同危险度分组来选择合适的化疗方案，儿童ALL的治疗效果得到极大提高。到上世纪90年代，发达国家儿童ALL的5年无事生存率（eventfreesurvival，EFS）达到70%～80%，总体治愈率近80%，最新的研究结果表明不久的将来儿童ALL的治愈率可达90%以上。　　

2、儿童ALL的治疗效果之所以能够取得如此明显的进步，主要归功于以下四方面工作：（1）更准确的危险度分型，按型选用化疗方案；（2）化疗药物合理组合，在保证疗效的同时，对危险度较低的儿童ALL病人降低了治疗强度并控制整个治疗时间，从而减少药物毒性；（3）改进了庇护所预防措施，采用全身大剂量甲氨蝶呤（HDMTX，5g/m2）结合鞘内注射，减少髓外复发同时，使相当一部分患儿可以免除以往颅脑预防性放疗，即使需要放疗者也降低了放疗剂量，从而减少了治疗相关死亡率和放疗的远期毒副作用，提高了生存质量；（4）强有力的支持治疗，减少了化疗相关死亡的发生。　　

3、1化疗方案的变更　　在儿童ALL的治疗发展过程中，以下两个中心的化疗方案对整个儿童ALL的治疗方案有着深远的影响。　　1.1美国St.Jude儿童研究医院方案　　St.Jude儿童研究医院30年间4个时期的化疗方案经历了以下变更［1］：（1）联合化疗开创期（时期Ⅰ，1962～1966）——联合化疗（combinationchemotherapy）优于顺序性单药化疗（sequentialadministrationofsingleagents），化疗药物剂量足量优于半量，通过这一调整病人的血液学缓解时间得到延长，但是这一阶段亚临床脑膜白血病

4、的防治尚未取得进展，当时高怡瑾，2000年于复旦大学上海医学院（原上海医科大学）获儿科学博士学位。现任复旦大学儿科医院血液肿瘤中心副主任，硕士生导师。曾先后在香港中文大学威尔斯亲王医院儿科学系、美国德州MDAnderson肿瘤中心儿科学系和美国MedicalCenterofCommonWealthUniversityVirginia儿科学系进修，并在奥地利Innsbruck医科大学Tyrolean肿瘤研究所完成博士后工作。主要专注于儿童白血病、淋巴瘤和组织细胞疾病的临床治疗和研究，近年开始涉足儿童实体瘤的治疗，尤其是儿童骨肿瘤、中枢神经系

5、统肿瘤和视网膜母细胞瘤的化疗。Email:gaoyijin@hotmail.com。　　5EFS只有9%左右，大部分儿童都在两年之内复发或发生其他不良事件；（2）控制脑膜白血病期（时期Ⅱ，1967～1979）——对ALL患儿头颅进行预防性24004cGy的放射治疗，并对有脑膜白血病的患儿进行鞘内甲氨蝶呤（MTX）注射，此期病人的5EFS由9%提高至36%，获得很大进步；（3）强化化疗阶段引入大剂量MTX并在化疗方案中加入了鬼臼类化疗药物（时期III，1979～1983）——将大剂量MTX全身性应用，新引入的鬼臼类化疗药物减少了肿瘤细

6、胞对常规化疗药物耐药的问题，另外加上预防卡氏肺包虫病的治疗，5EFS在原先的基础上又增加了17%；（4）扩大强化治疗期（时期IV，1984～1988）——所有病人诱导缓解后进行早期强化治疗，且交替使用非交叉耐药的药物，此期的5EFS达到了71%。当然，取得如此显著的进展，离不开护理、抗感染治疗以及针对化疗副作用方面的支持治疗进展，但化疗方案的改善显而易见是占主导地位的。在St.Jude儿童研究医院最近发表的XIIIB临床方案中，儿童ALL病人的5EFS已达80.8%，8EFS达78.6%，鬼臼类化疗药物5年累积相关二次肿瘤发生率则

7、仅为1.8%［2］。　　1.2BFM方案　　ALLBFM（BerlinFrankfurtMunster）是德国柏林法兰克福蒙斯特急性淋巴细胞白血病研究协作组的简称，该机构在过去30多年一直致力于儿童ALL的研究和临床治疗，为儿童ALL研究做出了巨大贡献。与St.Jude儿童研究医院的治疗方案比较，BFM协作组的方案为多中心的临床研究，病例数大，结果更具有说服力，是很多国家（包括发达国家和发展中国家）制定儿童ALL治疗方案的样板。　　该协作组对儿童ALL治疗的研究总结体现在以下四个方面［3］：（1）对于所有儿童ALL病人（即使是低

8、危组病人）都实施再强化治疗（reintensificacion），BFM的再强化治疗包括了phaseA的地塞米松/柔红霉素/长春新碱/门冬酰胺酶和phaseB的环磷酰胺/阿糖胞苷/硫鸟嘌呤/M