急诊病人压疮危险评估研究现状.doc

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急诊病人压疮危险评估研究现状【摘要】急诊病人发病急，病情危重，是压疮的易发人群，近来对于压疮危险评估量表研究较多，但目前对这类病人并没有系统的量表间的比较以确定哪种量表更适用于急诊危重病人，有待于进一步探讨。【关键词】压疮；急诊；危重病人；危险评估［Abstract］　　Emergencypatientsareusuallyacuteonsetandserious,theyarethehighincidencegroupofpressuresore.Recently,therearemanystudiesabouttheriskassessmentscaleforpressuresore,butthereisnocomparisonbetweenthescalestodeterminewhichismoresuitabletocriticallyillpatients.Itneedstobefurtherdiscussion.［Keywords］　　pressuresore;emergrncy;criticallyillpatients;riskassessment　　　　压疮（pressuresores）是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，而引起的组织破损和坏死［1］。急诊科作为医院24h不间断提供医疗服务的第一线医疗部门，承担的任务十分重大。很多来诊的急诊病人由于病情危重，需要进行抢救并收入重症监护区进行观察，在卧床期间内可能发生压疮。而压疮护理一直是衡量护理工作质量的重要指标之一，因此积极有效预防压疮的发生是急诊科护理工作中的一个重要方面。　　1　　急诊病人压疮发生的高危性急诊病人发病急，病情危重，病情变化快，很多来诊的急诊病人由于病情危重，需要立即进行抢救，在抢救过程中医生和护士的注意力可能主要集中在病人病情变化的观察上，忽视病人的皮肤护理，甚至由于长时间的抢救，病人皮肤可能会引起损伤或破溃，还可能由于病情等原因造成压疮发生的危险性增高。1.1　　急诊病人压疮发生危险性增高的原因1.1.1　　翻身限制　　急诊科收入病人病种繁多，病情危重，这类病人几乎必须卧床而且很多病人由于病情需要不得不限制翻身，如心脏骤停的病人在实施心肺复苏术后生命体征不稳定而限制或病情不允许翻身；成人呼吸窘迫综合征病人在改变体位时可引起缺氧加重，呼吸衰竭的病人在使用人工通气装置搬动时可能会由于管道弯曲引起通气不足；血压不稳的病人在侧卧位时血压可变得不稳定；有易惹心肌的病人翻身活动可能容易发生心律不齐［2］，这些情况下翻身都可能会对病人的生命危险造成一定的威胁。而限制翻身，病人的皮肤就会处于长期受压状态下，压力作为压疮发生最重要的致病因素，导致急诊危重病人发生压疮的危险性增高。7 1.1.2　　病情的危重性　　对于病情危重的病人需给予各种治疗和仪器对病情进行监测及治疗［3］，这些治疗性管道和监测导线都可能限制病人的躯体活动和体位变化，使得病人的活动能力下降，从而可造成病人皮肤长期受压，引起皮肤软组织的局部缺血和坏死。此外，危重病人使用的药物治疗也会威胁到皮肤的完整性，例如，去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌流，引起皮肤组织缺氧。1.1.3　　病情的复杂性　　有些急诊病人的发病是慢性病急性发作，这类病人在慢性病的基础上还可能存在周围血管病、糖尿病、低蛋白血症等合并症，由于疾病本身的影响而存在营养不良等问题，这就会引起组织对压力的耐受性降低，皮肤受损的危险性增加，有些病人还可能由于高血压、败血症，或者是心输出量下降等的改变对组织灌流造成影响成为又一危险因素［3］。此外，急诊病人还可能由于病情复杂延迟入院或者是病人及其家属选择入院［4］，在急诊留观时间延长，使得上述危险更加恶化，这些因素共同作用均会引起压疮发生率增高。1.2　　急性病医院（acutecarehosptial）中压疮的发生率　　近年来有很多流行病学调查报告指出急性病医院中病人的压疮发生率，综合不同的研究统计得到急性病医院的压疮发生率为0.4%～38%，患病率为10.1%～17%［5］，并且随着这类人群中疾病的严重程度的增加和人口老龄的出现，压疮的发生率很可能上升［6］，而且研究也表明，压疮的发展与病人卧床时间的长短有着直接的联系，压疮的发生可能导致病人生活质量的下降［7］。　　2　　压疮的评估长期以来,国内将压疮预防的重点放在加强护理管理上,忽视了对患者的全面评估。仅凭护士个人经验来判断患者是否会发生压疮,受判断者专业知识水平的限制,有一定的局限性。国外护理认为,压疮的预防通常分为四个部分［8］：评估压疮发生的危险性、皮肤的基础护理、应用减压装置和健康教育。压疮评估是预防压疮最关键的一步,通过对患者发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，对高危患者实行重点预防,使有限的医疗资源得以合理分配和利用,提高预防护理的有效性。7 2.1　　常用压疮危险评估量表简介　　理想的压疮危险评估量表应该具有可以正确区分病人具有发生或者不发生压疮危险性的特征的能力以便及时给予预防措施，因此压疮危险评估量表必须有值得信赖的预测效果，其主要的评价指标包括灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，灵敏度是指实际发生压疮的患者中评估分小于或等于临界值（筛检阳性）的患者所占的百分率；特异度是指经即实际未发生压疮的患者中评估分大于临界值（筛检阴性）的患者所占的百分率；阳性预测值是指筛检阳性的患者中实际发生压疮的患者所占的百分率；阴性预测值是指即筛检阴性的患者中实际未发生压疮的患者所占的百分率，其中灵敏度达到75%或者以上可以认为预测效果比较好［9］。Braden量表、Norton量表和Waterlow量表在临床上应用比较广泛，量表的信度和效度也得到各国专家的一致性肯定，具有一定的预测意义［10］。除此之外，还有很多的压疮危险评估量表，例如Anderson危险指标计分法、Douglas量表、Medley量表、Gosnell量表、Lowthian量表、Pritchard量表、Jones&Millman量表、CareDependency量表。随着对压疮评估的进一步认识，还出现Braden量表，Norton量表的修订版。在中国应用较多的还是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表这三种量表，修订版的Braden量表是针对中国人所设计的，因此在应用上也逐渐推广。2.2　　常用压疮危险评估量表的应用现况2.2.1　　国外常用压疮危险评估量表应用情况　　国外对压疮危险评估量表研究较多，研究涉及范围较广，Pancorbo-Hidalgo等［11］对国外压疮危险评估量表的使用做了系统的综述，发现Braden量表应用最多且应用领域也较广，在内科、手术病人、老年科、心脏外科、整形外科、ICU等科室都有研究，对所有研究Braden量表的灵敏度和特异度进行统计，二者的范围分别波动在38.9%～100%和60%～92%之间,阳性预测值在4.5%～100%，阴性预测值在50%～100%之间，总体来说这个量表和其他量表相比，灵敏度和特异度具有最好的平衡性，分值统计也最有效，并且它的内部一致性较高，所以当它使用在不同领域中时所获得的结果也具有一致性，可被推荐广泛应用，但是在不同的研究人群中，分值界定有所不同，例如在ICU中诊断界值多为≤16分，而在老年看护中心其分值为≤18分。Norton量表所使用诊断界值可为≤14分或≤16分，该表的条目比较简单，也曾在心脏外科及神经外科手术病人及整形外科病人、老年人群中应用，统计测得［11］它的灵敏度和特异度分别波动在16%～81%，31%～94%之间，阳性预测值在7.1%～38%，阴性预测值在39.6%～80%之间。此量表的优点是使用起来比较简单，它的灵敏度和阳性预测值比较合理，但是它最大的缺点是应用较少，其内部一致性没有得到广泛证实。Waterlow量表比Norton使用较多，在照顾中心、ICU、外科病房对病人进行过压疮危险评估，其灵敏度波动在75.8%～100%,特异度波动在10.3%～38%之间，阳性预测值和阴性预测值分别在65.7%～100%,16.1%～44.6%之间。此量表常用的诊断界值为≥10分，但是有些研究为了提高它的特异度给予了更高的诊断界值（≥15或16分），它具有很好的压疮危险预测意义，OR值可达2.05，灵敏度很高，但是特异度太低，需要额外的给很多真正不会发生压疮的病人提供更多的预防护理，容易造成护理资源的浪费，加重护理人员的负担。2.2.2　　国内压疮危险评估量表应用情况　　薛小玲等［12］在苏州大学附属第一医院神经外科应用Braden量表（修订版）、Norton量表、WCUMS7 scale（华西医科大学评估表）进行预测压疮效果的比较研究，分别于入院48h内和观察期满14天或发生压疮为首次和末次评估时间。比较得出Braden量表（修订版）诊断界值为22分时，首次评估的灵敏度和特异度为89%和58%，末次评估的灵敏度和特异度为78%和67%，具有较理想的灵敏度和特异度；Norton量表首次评估诊断界值为14分时灵敏度和特异度较高，为89%和57%，而末次评估诊断界值为13分时灵敏度和特异度较高，均为78%；WCUMSscale首次评分为23分，末次评分为22分时，灵敏度和特异度分别为78%和65%，67%和77%。三种量表的阳性预测值均偏低（8%～13%），而阴性预测值都很高（98%～99%），本研究结果显示Braden评估表（修订版）的压疮预测效果较好,可以在压疮高发的人群中应用。张春梅等［13］用Norton量表预测老年患者压疮的发生得出首次评估取14分和末次评估取11分的灵敏度分别为87%和80%，特异度分别为62%和80%，阳性预测值为12%～25%，阴性预测值为97%～98%，阳性预测值偏低，阴性预测值偏高，认为Norton量表对老年患者的压疮具有良好的预测效果。谢晓燕［14］在手术病人中应用过Braden量表和Braden量表（修订版）对病人从术前1天，手术当天及术后1、2、6天分别对病人进行压疮危险评估，发现两种量表在各自推荐的诊断界值时（分别为18和19分），两种量表的灵敏度和特异度均不理想，指出各量表在不同的人群中应用，诊断界值应具体研究。同时指出Braden量表在不同的评估时间得出的最近诊断界值的预测效果均不理想，不适合在择期手术患者中使用，但修订版Braden量表在手术当天的预测意义较好，灵敏度和特异度分别为70%和58.1%，二者相对较平衡，推荐的诊断界值是19分，即手术当天评分<19分的患者有发生压疮的危险。王彩凤等［15］运用Norton、Braden、Waterlow三种量表对住院老年人压疮预测能力进行比较研究，当Norton量表的诊断界值14时，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.3%、62.2%、11.3%、97.5%；Braden量表诊断界值为16分时，上述指标为74.0%、59.0%、10.4%、97.3%;Waterlow量表诊断界值为10分时，上述指标为86.3%、59.3%、12.0%、98.5%。提示Waterlow量表在老年患者的预测能力较理想，Norton量表对高危人群有一定的鉴别能力，但综合预测能力不足；Braden量表在该人群中的压疮预测能力最差。2.3　　急性病医院（acutecarehospital）对压疮危险评估的研究情况　　Salvadalena等［16］曾在1992年对急性病病人应用Braden量表进行压疮的评估，将诊断界值定为18分时，测得灵敏度为60.0%和特异度为54.4%，结果得出这个量表在急性病病人这个人群中的信度和效度不如其他人群的理想。Barnes［17］也曾经在1993对急性病病人应用Braden量表进行分析，发现当诊断界值定在16分的时候，灵敏度和特异度分别为73%和91%，可能有27%的病人会因为没有得到有效评估得不到充分的预防措施而发生压疮。EnidKwong［18］等人对Braden、Braden修订版和Norton三种量表应用于中国内地的急性病医院中对三者进行信度和效度的分析，得出当Braden量表诊断界值定在14分时测得灵敏度和特异度分别为89%和72%，Braden修订版诊断界值定为16分时的灵敏度和特异度为89%和75%，Norton量表诊断界值定在14分时的灵敏度和特异度为89%和61%，Norton量表有可能夸大病人发生压疮的可能性，造成不必要的护理人力和资源浪费。Durraine7 Watts［19］等人对急性病医院中创伤病人进行过压疮的研究，对这类病人统计得出压疮发生率为20.3%，并且运用Braden量表对创伤病人人群进行了皮肤完整性破损的评估，他们将诊断界值从6～23分分别进行了灵敏度和特异度的测定，其中诊断界定值为16分时的灵敏度为100%，但是特异度为58%，这些分值中得到的最大的准确度为81%，该文献提到应用Braden量表可作为护理人员对压疮危险评估的有效工具。AndreaR.Fisher［20］等人曾经结合Braden量表的六个条目病人的感觉、移动、活动能力、皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力和另外三个因素：年龄、卧床时间、性别对急性病医院中的病人用Logistic回归统计了这几个压疮发生的相关因素的情况并进行了分析，这个研究深入了我们对急性病病人压疮发生因素的认识，使护理人员更加有计划性的对压疮病人进行压疮预防和皮肤护理。　　3　　小结压疮是由活动性减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速但是治疗过程却很漫长，有些深度压疮治疗需要数月或者数年，甚至需要手术介入才能完全治愈［21］，因此压疮的发生不仅会给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担。正确积极评估压疮发生的危险性并筛选出高危人群对其实施针对性的护理，是当今压疮研究的热点，而急诊病人压疮危险评估尚属于起步阶段，且不同国度其研究也不同，选择适合我国急诊危重病人的压疮危险评估量表从而有效地进行压疮预防护理，节约护理资源，提高护理人员工作的科学性和有效性有待于进一步研究。【参考文献】1　　殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2003，216.2　　MaloneC.Intensivepressures.Nurstimes,1992Sep2-8;88（36）:57-8,60,62.3　　ElizbethVCarlson,MildredGKemp,SusanShott.Predictingtheriskofpressureulcersincriticallyillpatients.AmericanJournalofCriticalCare,1999,8（4）:262-269.4　　AideenTarpey,DinahGould,CarolynFox,etal.Evaluatingsupportsurfacesforpatientsintransitthroughtheaccidentandemergencydeparement.JournalofClinicalNursing,2000,9:189-198.5　　ElizabethAAyello.BarbaraBraden.Howandwhytodopressureulcerriskassessment.AdvancesinSkin&WoundCare,2002,15（3）:125-134.6　　BennettRG,O’SullivanJ,DeVitoEM,etal.TheincreasingmedicalmalpracticeriskrelatedtopressureulcersintheUnitedStates.JAmGeriatrSoc,2000,48（1）:73-81.7 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