改良经皮经肝胆道镜术ppt课件

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1、改良经皮经肝胆道镜术(PTCS)1主要内容PTCS术式演进改良型PTCS术式的适应症及优势改良型PTCS术式操作及注意事项改良型PTCS术式并发症及处理PTCS术式演进改良型PTCS术式的适应症及优势改良型PTCS术式操作及注意事项改良型PTCS术式并发症及处理2PTCS术式演进1981年Nimura首先报告PTCS技术我院1999年6月首例PTCS术治疗胆肠吻合术后胆管结石经过10多年的临床积累，我院在运用PTCS术式治疗复杂的肝内胆管结石方面取得相当不错的成绩3完成改良PTCS术48例，完成一期PTCS术26例，所有病例无

2、死亡，一期PTCS术后迟发性胆道出血一例，结石清除率90％。4主要内容PTCS术式演进改良型PTCS术式的适应症及优势改良型PTCS术式操作及注意事项改良型PTCS术式并发症及处理5复杂的肝内胆管结石复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病,胆管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症.复杂性的胆管结石造成患者多次手术，对再次手术产生恐惧.6肝内胆管结石和胆管狭窄指肝总管分叉以上的胆管结石和狭窄;由于其反复发作的感染，胆管炎，肝功能损害，一直是外科的难点。在全国流学病的调查中，肝内胆管结石占胆结石16.1%，其中25-40%合并有胆管狭窄

3、，合并胆管狭窄的结石复发率可高达50％。7肝内胆管结石8肝胆管结石的分型Tsunada等（1985）根据结石的部位，是否有肝内胆管狭窄和/或肝内胆管局限性扩张分4型。TypeI：无明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小；TypeII：弥漫性肝内胆管扩张，无肝内胆管狭窄，胆总管结石，亦可伴有胆囊结石。又称为继发性肝内胆管结石。TypeIII：一侧肝内胆管结石有单发或多发胆管局限性囊状扩张，常伴有左或右侧肝内胆管狭窄；TypeIV：左右肝叶III型所见。III型和IV型结石多数位于肝内胆管，又称为原发性肝内胆管结石9传统的肝内胆管结石

4、的治疗肝叶切除：对合并有肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶切除是唯一根治方法。胆总管切开取石术，术中放置T管引流，术后用胆道镜取肝内胆管结石。胆肠吻合术：是治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法。但是术后由于吻合口狭窄和吻合口上方结石的形成，约20%的胆肠吻合术后再次出现胆道梗阻。多次的胆道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂，再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加，有的患者拒绝再次手术。传统术式的弊端：开放性手术，对患者造成的创伤及心理压力大10胆管结石形成的原因胆汁返流胆管狭窄胆道动力学改变（胆囊切除，饮食异常，胆汁返流

5、性胃炎）自身免疫疾病，肠道菌群失调。11经皮经肝胆管取石术(PTCS)是在经皮经肝胆管穿刺术(PTC)，建立进入肝内胆管通道的基础上利用胆道软镜和输尿管硬镜等内镜技术，扩张狭窄，疏通胆道，碎石取石，解除梗阻的治疗方法。12PTCS手术适应症胆肠吻合术后，多次胆道手术造成腹腔广泛性的粘连，特别是第一肝门区，因疤痕组织的收缩，可造成胆总管的移位。十二指肠与肝面的严密粘连，容易造成手术对十二指肠的损伤，引起手术并发症。患者手术风险大，不能耐受手术的患者年老体弱，肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗阻并引起严重的肝功能损害，无法耐受手术。

6、13PTCS的优点微创，避免开腹，对周围组织损伤小。对反复手术后、和/或粘连严重者，可减少肠管损伤和胆管损伤的风险。麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和/或心肺功能差的患者手术的风险。14改良(PTCS)和传统(PTCS)改良(PTCS)：先行PTCD，４－５天后行筋膜扩张至１6F的窦道，并植入１6F的鞘管，进行内镜治疗．传统(PTCS)：先行PTCD，二周后行筋膜扩张至１２F的窦道，再二周后扩张至１８F的窦道，进行内镜治疗．15一期PTCS一期经皮经肝微造瘘是在经皮经肝胆管镜的基础上不断改良，在B超定位下直接穿刺目标胆管

7、，一期扩张到F16的瘘道，一期取石，碎石。16改良的PTCS与传统PTCS的区别传统的PTCS扩张瘘道时间过长，扩张至F16~F18的隧道要4周的时间改良PTCS术一期行经皮肝穿术，并扩张至16F的窦道，一期用肾镜取石术。对一次不能取净结石，3~4天后再经窦道取石。17改良PTCS术与传统PTCS的区别缩短手术周期，缩短住院时间梗阻性黄疸经PTCD引流后，胆管压力减低，胆管直径缩小变细，使2期扩张窦道进入肝内胆管变得困难，因此改良的PTCS术比传统的成功率高。18禁忌症与PTCD术相同无绝对禁忌症相对禁忌症为：凝血功能障碍，血

8、小扳减少。19主要内容PTCS术式演进改良型PTCS术式的适应症及优势改良型PTCS术式操作及注意事项改良型PTCS术式并发症及处理20B超定位穿刺21器械准备胆道镜，套石网蓝。输尿管硬镜，经皮肾镜，气压胆道碎石器，碎石杆，取石钳．PTC穿刺针，筋膜扩张器（8F-18F)，斑