肩带软骨肉瘤保护上肢根治性切除1 例报告.doc

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1、肩带软骨肉瘤保护上肢根治性切除1例报告【关键词】解放军254医院骨科，　　肩带恶性肿瘤如臂丛神经及血管束未被侵犯，可作根治性切除保留上肢，术后功能满意［1～5］。本文报告1例如下。　　1病史　　患者男性，42岁，农民，2001年10月16日入院，在入院前11年右肩胛骨出现肿块约3cm×3cm大小，诊断为骨软骨瘤行手术切除治疗。术后3年肿瘤复发逐渐增大，偶发疼痛。但在近1个月来发现肿瘤迅速增大并出现持续性疼痛来院治疗。入院检查：右肩胛后部肿块突出，范围为15cm×15cm大小，外形圆钝、坚硬与皮肤无粘连。右肩

2、外展60°受限，肩胛部能自由活动，无粘连。手、前臂、肘和上臂运动功能正常，无血管神经损害。X线及CT检查：肿瘤位于肩胛冈部，呈膨隆生长，并有广泛钙化阴影(见图1、2)。诊断为肩胛骨骨软骨瘤恶变、继发性软骨肉瘤。于2001年11月4日在全麻下施行手术治疗。　　2手术方法　　将上臂外展，第一切口起自斜方肌前缘下份向下，经锁骨上窝、锁骨中分，沿三角肌及胸大肌间沟向下直至肱骨上端。显露肩带前内侧，切断胸大、小肌，将锁骨于中外1/3处截断。探查臂丛神经、锁骨下动静脉，未见肿瘤侵犯。再从臂丛神经及血管束外侧游离，结扎切

3、断肩峰动脉、旋肱前及肩胛下动脉及其伴行静脉，保留并保护旋肱后动脉和腋神经。在正常组织内切断附于肩胛喙突的肌肉和肌腱，游离肩带的内侧面。　　将上臂内收，作第二切口起自第一切口的上份向后下，经肩胛冈直至肩胛骨下角，首先显露并切断斜方肌、肩胛提肌，结扎肩胛横动脉，再切断附于肩胛骨后缘的菱形大、小肌，游离肩带的上方和脊柱缘。　　在肩峰下再作第三横行切口与第一及第二切口相联(见图3)，于肩峰下横行切断三角肌上端，显露肩袖，无肿瘤侵犯用电刀剥离肩袖附着部，切开关节囊解脱肩关节。此时肩带及肿瘤全部被游离切除。　　取自体腓

4、骨长肌腱的1/2宽，长8cm，穿过肱骨头上预制的骨洞，在腋中线部位将其悬挂在第二肋骨上。再将肱二头肌长头腱跨过肱骨头上方缝合在第二肋骨上。肱二头肌短头及喙肱肌缝合在锁骨残端上，对抗胸锁乳突肌收缩拉锁骨残端上举，防止在皮下突起。胸大、小肌缝合在胸大肌止点上，三角肌断端与斜方肌断端对接缝合，重建外展功能。闭合切口，并放置负压引流。3　　术中应保护臂丛神经和血管、腋神经和旋肱后动脉，防止过度牵拉，应在健康组织内切除肩带，切不可切开肿瘤及其假性包膜和组织反映区。术后上肢外展60°中立位用肩人字石膏固定6周，开始功能

5、训练。病理检查：大体包块为15cm×15cm，病理诊断为软骨肉瘤在级(见图4)。　　3结果　　术后随访5年6个月。患肩丰满，无锁骨残端上举凸显皮下。肩部稳定有力，无连枷肩存在，可外展45°、前屈后伸各45°，上肢能提重物10kg，肘、腕及手部功能正常，一直参加体力劳动(见图5)。X线检查，肱骨上端未见骨质破坏及肿瘤复发。　　4讨论　　应用3个切口可充分显露肩带的前侧、上方、脊柱缘和肩关节，有利于从正常组织内根治性切除肿瘤［1］。先作第一切口，探查臂丛神经和血管束，如发现有肿瘤侵犯也有利于改用经肩带截肢术治疗

6、。　　肩带是上肢连接躯干第一类杠杆的支点，当肩带切除后重建肩膀部的稳定性和动力装置是充分发挥上肢功能的关键，肩带重建的主要问题是要达到上肢在躯干上有稳定的支点，不发生连枷肩，有外展肌的动力，才能使保留的上肢充分发挥功能［2］。本例将肱骨上端悬挂在第二肋骨上，当重建肩带支点的肱二头肌和三角肌收缩时，推肱骨上端抵于胸壁上获得稳定的支点，防止了连枷肩，随访功能较为满意，但因肱骨上端抵于胸壁，外展收限是其特点。　　本术式仅适用于以下情况：a)肩带原发性恶性肿瘤，侵犯范围不广泛，能被完整地肩带根治性切除；b)臂丛神经

7、和血管束无肿瘤侵犯；c)肿瘤没有穿透肩胛下肌，胸壁—肩胛间为正常组织，无肿瘤的卫星病灶；d)作为肩带转移癌的姑息疗法，也可达到解除疼痛，预防肿瘤破溃、感染、大出血的风险，并可保留上肢一定功能［2］。故此术式不能完全替代经肩带截肢术治疗。【参考文献】　　［1］DiXunyuanMD，JinMinsinMD，XinuanpeiMM.RadicalResectionoftheShoulderGirdleforaMalignantTumor：FourCaseReports［J］.Orthopedics，1989，1

8、2：10171022.　　［2］狄勋元，周围，李景云.骨科医师进修必读［M］.北京：人民军医出版社，1999：451453.　　［3］MalawerMM，MelerI，DunhamWK.Anewsurgicalclassificationsystemforshouldergirdleresection：analysisof38patents［J］.ClinOrthop，1991，267：3344.3　　［4