建设工程安全监督备案申报表格

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1、监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：冠城华府小区二期工程17#楼建设单位：江苏冠城伟业房地产开发有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制15申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。151-1建设工程安全监督备案申请书阜宁县建筑安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的冠城华府小区二期工程17#楼工程

3、，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表齐全2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证BNX20130400201、、赣JZ安许证字[2005]0900033项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书赣建安B（2007）053203、赣建安C（2011）29725144施工现场安全管理网络及安全技术措施齐全5施工现场平面布置图齐全6施工现场周边环境

4、和地下设施情况交底表无7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施齐全8工程项目安全生产事故应急救援预案齐全9保险缴纳凭证齐全10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其它规定需要的文件联系人：杨东京建设单位（盖章）：联系电话：15565007818年月日151-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称冠城华府小区二期工程17#楼工程地点阜宁县城南新区上海路东侧安全文明施工目标达到五无目标合同开工日期2013-04-06合同竣工日期2015-06-25工程类型新建结构/层次框剪建筑面积20450m2工程造价4037.0246万元建设

5、单位名称江苏冠城伟业房地产开发有限公司地址阜宁县三灶镇通榆北路888号法定代表人王俊组织机构代码证项目负责人杨东京联系电话15565007818现场负责人杨东京联系电话15565007818监理单位名称昆山市荣威项目管理有限公司地址周市镇嘉禾花园1号楼资质等级甲级资质证书号E132015322-4/1法定代表人荣钰组织机构代码证68781022-8项目总监姓名卞修宝联系电话18261138787资格证书号32006921总监代表姓名齐行全联系电话13770162557资格证书号苏建工（苏）监工第0600776号15监理单位监理工程师姓名左于尚

6、姓名刁大伟资格证书号苏建工（苏）监工第0501264号资格证书号苏建工（苏）监工第1301756号监理工程师姓名张传勤姓名刘兆坤资格证书号苏建工监员（苏）第1200883号资格证书号苏建工监员（苏）第1200882号监理工程师姓名张晓珑姓名高金典资格证书号苏建工监员（苏）第1102331号资格证书号苏建工监员（苏）第1200885号施工总承包单位名称中国第四冶金建设有限责任公司地址贵溪建设路436号组织机构代码证16011310-0安全生产许可证编号赣JZ安许证字[2005]090003资质证书号A1011036068101-18/1资质等级

7、一级法定代表人或委托负责人王华伟安全考核证号/企业技术负责人将锋安全考核证号/企业分管安全负责人韩状安全考核证号/项目经理姓名辛炳忠联系电话18936322286资格等级及证书号一级0131802安全考核证号赣建安B（2007）0523203项目技术负责人高其光安全考核证号/安全员王秀华安全考核证号赣建安C（2011）2972514安全员/安全考核证号/安全员/安全考核证号/15安全员/安全考核证号/专业承包单位名称/地址/组织机构代码证/安全生产许可证编号/资质证书号/资质等级/法定代表人或委托负责人/安全考核证号/单位技术负责人/安全考核

8、证号/单位分管安全负责人/安全考核证号/项目经理姓名/联系电话/资格等级及证书号/安全考核证号/项目技术负责人/安全考核证号/安全员/安全考核证号/安全员/安全考核