眩晕和眩晕的鉴别诊断

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眩晕和眩晕的鉴别诊断江苏省中医院神经内科顾锡镇210029 2021/6/252一、概念头晕则缺乏这种物体旋转的感觉，而患者经常主诉是头昏眼花、头重脚轻，身体飘浮，行走摇晃等。其实这种感觉多半自来神经系统的高级中枢，或者是一种心理障碍，并非真正的眩晕。或称之为假性眩晕。 2021/6/253眩晕是患者对空间定向感觉的主观体会错误，患者自觉周围物体旋转或向一侧移动，或者觉得自身旋转、摇晃或上升下降，或左右摇晃，客观表现有平衡的障碍。包括：①眩晕是一种主观感觉；②是人体与周围环境之间的相互空间关系在皮层高级中枢的反映失真。 2021/6/254二、分类依照其发生的机理和性质可分为：假性眩晕真性眩晕因病损侵犯系统不同又可分为：眼性眩晕姿势感觉性眩晕前庭系统性眩晕 2021/6/255眼性眩晕:多见于眼肌麻痹的患者，伴有复视，若单眼视物时，眩晕即可消失，闭目时也不会出现眩晕。姿势感觉性眩晕：见于后束病变的患者，有深层感觉障碍和共济失调。由于视觉及本体觉感受系统对于位向感受仅有辅助作用，所以在前庭系统完好的情况下，以上两种眩晕不明显。前庭系统性眩晕：由于前庭系统是人体辨向的主要结构，因此该系统的病变是产生眩晕的主要原因。 2021/6/256前庭系统性眩晕又可分为：中枢性眩晕周围性眩晕两大类周围性眩晕也可分为:迷路内病变迷路外病变引起者而且还可分为:伴有耳蜗障碍不伴有耳蜗障碍者 2021/6/257周围性眩晕此种眩晕常常成发作性,起病急,眩晕突然发生,而且程度很重。每次发作持续时间较短,数分钟、数小时、数天。患者觉得周围物体绕着自身旋转,或觉自身向上、向下、左、右摇晃,出现一种运动幻觉。患者为了稳定自己不致摔倒常常牢牢抓住周围物体。如果此时患者还能行走的话,则显着地偏向一侧,有时可突然倾倒。 2021/6/258发作过程中，意识清楚，常常伴有恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、心动过缓等自主神经功能失调的症状。常伴有耳鸣或耳聋。客观检查可见有水平性或水平兼旋转性眼球震颤，而且眼震的程度与眩晕的程度一致，前庭功能试验均无反应或反应减弱；平衡试验出现倾倒，即Romberg氏征阳性，且倾倒方向与眼震慢相方向一致。 2021/6/259同时伴有耳蜗及前庭障碍者，迷路内的疾病有：美尼尔病、中耳感染、乳突炎及迷路感染、药物中毒、血管病变等；迷路外的疾病有：桥小脑肿瘤如听神经瘤、蛛网膜炎、血管畸形及第Ⅷ对颅神经前庭原因的病变。但有前庭障碍者，迷路内的疾病有：良性阵发性位置性眩晕、晕动症；迷路外的疾病有：前庭神经元炎、急性前庭神经损伤等。 2021/6/2510中枢性眩晕眩晕感较轻，常可忍受。发作持续时间较长，可达数周、数月。甚至与原发病同始终。患者自觉周围物体向一侧运动，“头重脚轻”，有如酒醉之感，多有意识障碍，甚则昏迷。自主神经功能紊乱的症状很少出现，或很轻，不明显。常不伴有耳蜗症状，如果前庭和耳蜗的功能均受累，则常伴有脑干中其它神经受累的表现。 2021/6/2511客观检查可见眼震。延髓、脑桥和小脑病变常为水平或水平旋转性眼震，而中脑病变为垂直性眼震。中脑以上的前庭通路病变则很少有眼球震颤发生。眼球震颤与眩晕程度并不一致，眼球震颤的慢相方向与身体倾倒方向、Barany试验偏移方向不一致，前庭功能试验多为正常反应。体检中有脑干损害的症状（如交叉性麻痹或交叉性感觉障碍），可对病变定位起决定性的作用。 2021/6/2512三、引起眩晕的常见疾病（一）美尼尔病（二）锁骨下动脉盗血综合征（三）椎－基底动脉供血不足（四）多发性硬化症（五）小脑桥脑角肿瘤（六）第四脑室肿瘤（七）良性阵发性位置性眩晕（八）眩晕性癫癎 2021/6/2513（九）药物中毒（十）头部外伤性眩晕（十一）前庭神经元炎（十二）耳部炎症（十三）晕动病（十四）其他 2021/6/2514美尼尔病病因不详，学说较多：①末梢血液循环障碍学说；②水、钠代谢障碍学说；③病毒感染学说；④自主神经功能紊乱学说；⑤变态反应学说。本病多发生于青壮年（20～40岁）,老年少见,小孩及20岁以下者罕见,男性多于女性。 2021/6/2515美尼尔病临床表现为：①反复发作的眩晕：呈旋转性，睁眼时感到周围环境或物件在转动摇晃，闭眼时则觉自身在转动，病人常因此不能站立和走路，行走时向一侧倾跌，发作期间转头或睁眼均使眩晕加重，故患者常闭目静卧。少数人有头沉、耳胀或压迫感等先兆。②眼球震颤：可出现短暂的水平性震颤，有时呈轻度水平和旋转混合性眼震。 2021/6/2516③耳蜗症状：耳鸣、耳聋。耳鸣多为持续性高音调性，以“呼呼声”为背景，混有尖锐的尖叫声和机器声。耳聋为神经性耳聋，约有半数人在本病发生前即出现，而每次眩晕发作都使听力进一步减退，呈阶梯式逐步加重。在发作期检查可发现单侧神经性耳聋,Rinne氏试验阴性，骨导偏向患侧。 2021/6/2517④自主神经功能紊乱的症状：伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、腰痛、腹泻及腹部不适。⑤持续时间：每次发作可持续数小时，很少短于10分钟或超过12小时。如由明显的内耳疾病（炎症、动脉硬化、出血等）所产生的类似内耳眩晕症的临床表现，称为美尼尔综合征。 2021/6/2518椎-基底动脉供血不足椎-基底动脉系统的血液主要供应延髓、桥脑、中脑、间脑、内耳、枕叶、颞叶底面前庭系统，因此，该系统的缺血性病变必然导致眩晕。临床特点：①眩晕多发生于50岁以上有高血压及动脉硬化的病人，突然出现眩晕，表现为旋转性、摆动性，有站立不稳、地面移动或倾斜等感觉。 2021/6/2519②视力障碍可表现为一过性黑蒙或视野缺损。如枕叶缺血不太严重，视力仍可保存，但常伴有彩视、眼前闪金花等。③共济失调表现为躯体位置及步态的平衡失调。倾倒,Romberg征阳性。眼震，符合中枢性眼震的特征。④头痛主要位于后枕部，其性质为跳痛，胀痛。 2021/6/2520⑤自主神经功能失调恶心、呕吐、出冷汗等。⑥意识障碍有的患者在改变体位时（如站立或行走时）突然跌倒，并无先兆，不伴有意识障碍，这是因为锥体交叉区缺血，导致一时性四肢肌张力消失所致。如果脑干缺血累及网状结构的上行激活系统时，会发生晕厥，甚至昏迷。如果缺血影响到颞叶时，患者可有短暂的遗忘症或意识朦胧状态。 2021/6/2521⑦脑干定位征球麻痹、交叉性瘫痪或四肢瘫、面部和肢体的麻木或感觉减退、眼肌力弱、复视等。⑧实验室检查颈椎X线正侧位片可见各种改变：颈椎关节增生，锥体前后缘变尖,骨刺形成,椎间盘变性。颈椎CT、MRI也有相应改变。TCD检查多数提示椎-基底动脉供血不足。 2021/6/2522锁骨下动脉盗血综合征椎-基底动脉供血不足的特殊症候群。除见有椎-基底动脉供血不足的各种临床症状和体征外，还表现有：①患侧上肢无力、沉重感、疼痛和冷感；②患侧上肢的血压较对侧低20mmHg以上；③患侧锁骨下动脉的行径可听到血管杂音；④椎动脉造影可见锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞，血液向患侧椎动脉倒流。 2021/6/2523多发性硬化症约1/3的病人有眩晕，其中部分为首发症状，是一种突然的、严重的、旋转性眩晕，被动及主动转头时眩晕加重。造成眩晕的原因，一般认为是脑干和小脑内的髓鞘脱失区或硬化斑损害了前庭核或与前庭有联系的结构所致。伴有恶心、呕吐,耳鸣及耳聋少见,眼球震颤多见,多为水平性或垂直性。 2021/6/2524根据症状及体征比较分散，病程中有多次缓解和复发，常有视神经、脑干、小脑、脊髓、其它颅神经及大脑半球损害。各种诱发电位（脑干、听觉、视觉、体感）及CT或MRI检查可发现亚临床病灶；脑脊液检查可见γ－球蛋白增高、有寡克隆带等。有多次缓解与复发的病史特征。 2021/6/2525小脑桥脑角肿瘤小脑桥脑角肿瘤的临床表现取决于肿瘤的性质、大小及发展方向。基本表现为小脑桥脑角综合征，即多组颅神经（三叉神经、面神经、听神经和尾组颅神经）损害，合并小脑与脑干损害。小脑桥脑角肿瘤最具代表性的是听神经瘤。 2021/6/2526听神经瘤听神经瘤多见于中年人,因生长缓慢,患侧前庭功能障碍常由对侧前庭所代偿，因此眩晕并不明显。开始最常见的是高频音调的耳鸣,似蝉鸣样,或似竹笛声,初为阵发性,后转为持续性。数月或数年后才出现眩晕,并有听力减退、有V、VII、IX、X对颅神经麻痹（患侧鼻唇沟变浅、舌前2/3味觉轻度减退、声音嘶哑、吞咽困难、提肩力弱等）、头痛、共济失调等,病侧角膜反射损害常为早期表现。 2021/6/2527晚期因肿瘤对脑干和小脑的压迫加重;使得导水管、第四脑室受压变形而出现梗阻性脑积水;表现出程度不同的颅内压增高症状。耳科检查常可发现病侧有神经性耳聋及前庭功能减弱的表现。脑干听觉诱发电位可有患侧V波潜伏期延长等各种异常;脑脊液检查可见蛋白质增高;头颅平片检查可见病侧内听道扩大或同时有骨质破坏;头颅CT、MRI检查可见小脑桥脑角处占位性病变。 2021/6/2528第四脑室肿瘤由于肿瘤压迫第四脑室底部，刺激前庭核及迷走神经背核，常可引起剧烈眩晕、呕吐，尤其在第四脑室有可活动性肿瘤（如囊肿），当病人转动头部时可因突然闭塞脑脊液循环而发生严重眩晕，伴呕吐及剧烈头痛，甚至意识障碍，称Brun综合征。 2021/6/2529良性阵发性位置性眩晕是指眩晕的发生与头部位置有密切关系。女性多于男性，30多岁发病最多见。诊断要点：①在某种头位时出现症状，如头向左、右或前、后转动时产生眩晕及眼球震颤，或使眩晕加重；②发作性，历时很短的旋转性眩晕，持续数秒至数十秒钟； 2021/6/2530③若在上呼吸道感染前有旋转性眩晕伴随或不伴随恶心、呕吐，则提示病毒性迷路炎；④可有头部外伤史；⑤眩晕在开始发作时较重，而发作历时数小时后逐渐减轻；⑥头部或身体不改变位置可无眩晕发作； 2021/6/2531⑦用诱发试验（使患者从坐位急速躺下，将头向检查台缘下倾45°，侧倾45°;或让病人取坐位头向后倾30°，并向一侧转30°,约经3～6秒）可引起垂直-旋转性良性位置性阵发眼震；⑧当头位处于促发眩晕的位置后，经过一定潜伏期才出现眩晕症状； 2021/6/2532⑨眼震和眩晕都有适应现象，连续重复上述操作3~4次后，复发诱发试验可使症状不再发生。但休息后予同样操作，症状又可重现。⑩症状在几天或几个月中周期复发。 2021/6/2533前庭周围性病变和中枢性病变引起的位置性眩晕前庭周围性病变主要见于内耳的耳石病变，或由于外伤、感染、血管闭塞，使前庭器官发生萎缩，通常是在患耳最低位时，经数秒的潜伏期后发生中等程度的眩晕、恶心、极少有呕吐，眼球震颤也需要5秒左右的潜伏期才出现，主要是旋转性，或水平性及旋转性。眩晕和眼震都仅有数秒时间，在重复诱发位置时，眼震反应及眩晕均迅速减弱。 2021/6/2534前庭中枢性病变主要见于后颅凹的病变，如肿瘤、蛛网膜炎影响脑脊液循环。或椎动脉在头位改变时出现供血不全。临床表现在很多方向上头位置变化时，都可以引起眩晕及眼球震颤的发生。起病迅速，没有潜伏期，重复试验没有疲劳现象。眼球震颤的形式也不一样。 2021/6/2535眩晕性癫癎前庭系统的皮层中枢在颞上回后部或颞顶交界处、岛叶，这些区域的病变（肿瘤、动静脉畸形、梗死、外伤性疤痕）均可刺激皮层而发生眩晕，病人觉严重的旋转感，或觉外界环境向一侧运动，伴有恶心，可有眼球震颤。有些在眩晕前或随之可见一侧耳鸣及对侧感觉异常。眩晕可为发作的先兆，时间很短，一般仅数秒钟，如放电扩散到其它区域，则随后出现颞叶癫癎的其它症状，或出现全身大发作。少数人以眩晕为唯一表现，又称癫癎流产性发作。脑电图检查发现棘、尖波及阵发性异常。 2021/6/2536药物中毒许多药物可以损害第Ⅷ对颅神经，从而引起眩晕。如链霉素、庆大霉素、新霉素、卡那霉素、万古霉素、多粘菌素B、奎宁、苯妥英钠、扑痫酮、卡马西平、水杨酸钠、口服避孕药、乙醇、尼可丁等。 2021/6/2537头部外伤性眩晕很多头部外伤患者于外伤后立即出现眩晕。如没有其他中枢神经系统病症，则表明为颞骨骨折损伤了前庭器。症状也可能在外伤后数日或数周后出现，此可能系外伤导致迷路出血或发生了浆液性迷路炎。或是发生了耳蜗顶结石，此结石中患者头部处于某种位置时便刺激起眩晕症状。本病多数预后良好。但也有经久不愈者。 2021/6/2538前庭神经元炎是指前庭神经元（自前庭神经核、前庭神经、前庭神经结直到前庭神经末梢）的病变。主要见于年轻人，病前常有发热或上呼吸道感染（如感冒、扁桃体炎、鼻窦炎等）或胃肠道感染史。临床特征为急性起病的眩晕发作，甚则跌到，患者不敢睁眼，闭目卧床，伴恶心、呕吐，不能活动，活动则恶心、呕吐加重。但无耳鸣及耳聋，少数病人有数小时至数天的“头重脚轻”或“不稳”的前驱期。 2021/6/2539变温试验有一侧前庭神经麻痹，有向对侧快速水平旋转性眼球震颤。本病眩晕持续时间较长，通常发作2～3天后症状减轻，也可持续6周之久。 2021/6/2540迷路周围炎为骨迷路周围的小房有炎症刺激了膜迷路，发生轻度眩晕、眼球震颤、或乳突部疼痛，也可能有呕吐和患侧面肌力弱。前庭功能正常。 2021/6/2541局限性迷路炎多起于慢性化脓性中耳炎及乳突炎，最常见的是胆脂瘤侵蚀水平半规管的骨壁，引起阵发性眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。在头及身体突然转动时，眩晕加重。前庭功能正常。听力检查为传导性耳聋。 2021/6/2542弥漫性浆液性迷路炎见于急性化脓性中耳炎及乳突炎，由于细菌经前庭窗、蜗窗侵入迷路，常引起较重的眩晕、恶心、呕吐，耳的深部疼痛，眼球震颤慢相方向与肢体偏斜方向一致，均向患侧。听力迅速严重减退，呈不完全性神经性耳聋，前庭功能减退。 2021/6/2543弥漫性化脓性迷路炎多见于溶血性链球菌或第Ⅲ型肺炎球菌所致的急性化脓性中耳炎，也可以继弥漫性浆液性迷路炎和局限性迷路炎急性发作后发生。化脓菌侵入迷路，膜迷路很快化脓并被破坏，骨迷路内充满脓液。临床表现为严重的眩晕、恶心、呕吐，耳深部疼痛、眼球震颤和平衡失调等前庭症状。 2021/6/2544病变早期眼球震颤向患侧（快相）。在3～14天的强烈的前庭刺激症状后，膜迷路已完全破坏，眼震则向健侧（慢相向患侧）,并向患侧倾倒。此时前庭功能丧失，患耳全聋，眩晕终止。骨迷路内的脓液可经内耳道或穿破骨壁而侵入颅内，发生颅内化脓性感染等严重的并发症。 2021/6/2545晕动病或称运动病，即晕车、晕船。由于乘车、坐船、乘飞机时，内耳迷路受机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。主要表现为眩晕、恶心及呕吐，常伴面色苍白、出冷汗、全身乏力等。 2021/6/2546其他内分泌障碍：糖尿病、甲状腺功能减退等。眼性眩晕：眼外肌麻痹、眼球运动障碍、屈光不正、先天性视力障碍等。心血管疾病：高血压病、低血压病、心律失常、心力衰竭。小脑疾病：如小脑蚓部肿瘤、小脑脓肿、小脑出血。 2021/6/2547更年期综合征各种原因引起的贫血心因性眩晕高空眩晕症自主神经功能紊乱偏头痛全身中毒性疾病及感染性疾病 2021/6/2548谢谢！