新建中医急诊学心悸教案

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1、心悸广东省中医院急诊科于永红一、心悸概述1、心悸概念心悸：是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常伴有气短、胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。惊悸：心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者；怔忡：若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者。惊悸日久不愈者亦可转为怔忡。2、心悸病名、病机及论治认识演变（1）《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，经脉不通，突受惊恐，复感外邪等。并对心悸脉象的变化

2、有深刻认识。（2）《素问·三部九候论》说：“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。（3）《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。2、心悸病名、病机及论治认识演变（4）汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。〈伤寒论〉：务寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（5）宋代《济生方·惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名，对惊悸、怔

3、仲的病因病机、变证、治法作了较为详细的记述。（6）《丹溪心法·惊悸怔忡》提出心悸当“责之虚与痰”的理论。2、心悸病名、病机及论治认识演变（7）明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔仲的区别与联系有详尽的描述；《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”；“速宜养气养精，滋培根本”。（8）清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。(9)心悸病机:心虚胆怯、心阳不振、心血不足、水饮凌心、阴虚火旺、瘀血阻络（10）现代研究：中医药抗心

4、律失常有整体调治、双向调节优势。二、心悸的疾病诊断要点和证候诊断要点1．疾病诊断要点主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，突发突止，不能自主；脉象：见结、代，或数、疾、促，或缓、迟等变化。诱因：刺激、惊恐、紧张、劳累、饱餐分型：临床依据脉搏节律或/和频率异常而分为三种类型：脉率过速；脉率过缓；脉律不齐。1．疾病诊断要点-问诊要点（1）发作诱因、时间、频率、病程。（2）有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。（3）有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。（4）有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒及精神刺激

5、史。2.证候诊断要点-本虚标实证本虚：气血不足，阴阳亏虚。标实：气滞、血瘀、痰火、水饮。实证：心悸时发时止，心跳剧烈，胸闷烦燥，失眠多梦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑。虚证：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。三、心悸的鉴别诊断1、与真心痛的鉴别真心痛除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至晕厥，病情危笃。真心痛常可与心悸合并出现。2、与奔豚

6、的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，《难经·五十六难》：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。3．与卑喋的鉴别《证治要诀·怔仲》描述卑喋症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。四、心悸的相关检查：ECG、心

7、脏彩超室上速图例室速图例多伴室早五、心悸的急救处理1、常规处理持续心电监测吸氧静脉通道镇静等。2、辨证救治辨证要点：分清虚实、辨明惊悸怔忡、详辨脉象变化、结合辨病辨证实证：证机—痰火炽盛，上扰心神；痰瘀互结，心脉痹阻。治法---清热化痰，化瘀通络。方药---黄连温胆汤加减。中成药---朱砂安神丸；复方丹参滴丸。中药针剂--丹参注射液。针灸----神门、心俞，用泻法。2、辨证救治虚证：证机—心阳虚损，心失温煦；阳虚水泛，饮邪凌心。治法---温补心阳，化气利水，安神定悸。方药---桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。中成药---心宝；补心气口服液。中药针剂：

8、参麦、参附注射液。针灸----神门、丰隆、内关，用补法3、预防与调护避免和消除诱因积极治疗原发病。六、心律失常处理原则有明显血流动力学障碍者潜在致死性恶性心律失常病