脑弥漫性轴索损伤18例临床分析.doc

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1、脑弥漫性轴索损伤18例临床分析【关键词】脑损伤弥漫性轴索损伤随着交通运输业的发展，交通事故呈逐年上升趋势。而在上述事故中颅脑外伤呈明显上升趋势。虽然近20年来对颅脑损伤的研究有了很大进展，诊断技术及治疗措施也在不断完善，但重型颅脑损伤的病死率仍未见明显下降。特别是常见的弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）是主要死亡原因。我院于2006年1月～2007年5月共收治18例DAI患者，现对其临床和影像学资料进行分析，并就其诊断标准与分型进行了讨论。1临床资料1.1一般资料我院2006年1月～2007年5月收治的18例DAI

2、病人，其中男12例，女6例；年龄3～78岁，平均33岁。致伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤1例。1.2临床表现（1）入院时GCS3～8分者8例，9～12分者5例，13～15分者5例。（2）原发意识障碍：根据意识障碍时间的长短来划分，≤3h者6例，3～24h者10例，>24h者2例。（3）瞳孔改变：其中14例一侧瞳孔散大，4例双侧均散大。（4）生命体征变化：伴有呼吸改变者5例，表现为频率减慢、加快或呼吸不规则；8例呈现不同程度的体温升高，1例体温低于35℃;颅内压增高的12例中仅8例表现为Cushing反应。（5）去大脑强直：本组中3例有去

3、大脑强直表现。1.3影像学资料CT发现有出血灶者5例，部位分布依次为：脑干3例次，6例有脑肿胀表现；4例有蛛网膜下腔出血。3例伴有脑挫裂伤。1.4结果单纯非手术15例，手术治疗3例。死亡15例，植物生存者1例，重残2例。2讨论在对本组18例DAI患者临床资料的分析过程中，笔者发现交通事故乃是致伤的主要原因。因为在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤。DAI是一种闭合性弥漫性脑损害。目前尚无特异性治疗，仍以防治脑水肿降低颅内压，防止继发性损害等药物治疗为主。对病情恢复较慢，颅内高压症状和体征较明显，CT提示第三脑室和基底池严重受压或

4、消失，中线结构移位的患者可采取手术治疗去骨瓣减压。手术效果取决于DAI的严重程度。本组病例手术3例，仅1例重残存活。由于本病诊断困难，致死致残率高，临床医生更应多加重视。2.1诊断标准3脑弥漫性轴索损伤由Adams等［1］于1982年正式命名，用于描述头部外伤后以脑深部神经轴索肿胀，断裂为特征的脑损伤类型，尤其多见于重型颅脑损伤，是头部伤致死和致残的重要原因。目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和（或）角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤［1～4］。因而DAI是一种病理诊断，只能依靠组织

5、学检查才能最后确定。在CT普遍应用以后，虽不能显示受伤轴索，但由于可能直接显示颅内小病灶，为DAI的临床诊断提供了影像依据。Cordobdes（1986）、Wedisberg（1989）［3］等有动态性使用CT诊断DAI的报道。综合起来DAI的CT表现有以下几种：（1）大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非占位性出血灶，直径＜2cm；（2）蛛网膜下腔或脑室内出血；（3）第三脑室旁出血灶；（4）弥漫性脑肿胀；（5）病情严重，CT未见异常；（6）晚期患者显示脑室扩大及脑萎缩。但CT的分辨率及扫描层厚度与DAI的发现率有关。如CT的分辨率差，假阴性

6、可达50％。另外，通过研究证明，相当一部分DAI可能仍不能应用放射学进行诊断。MRI亦不能显示受伤轴索，但对识别轴索损伤区组织间隙内增多的液体敏感，因此能很好地显示非出血性损伤，MRI的诊断价值优于CT［6］。为了更早期更准确地诊断DAI，弥补影像学及临床特征诊断DAI的不足，判断其预后，目前国内外已有学者采用检测血浆或脑脊液中的碱性髓鞘蛋白（MBP）水平对DAI进行评价2.2分型Gennerelli等依DAI患者伤情严重程度分为轻、中、重三型。（1）轻型：昏迷6～12h不伴有脑干征；（2）中型：昏迷24h以上，不伴有持续脑干征，少数可伴有一过

7、性去大脑强直或去皮层强直发作；（3）重型：昏迷24h以上，伴有明显脑干受损征。Levi等根据入院时GCS评分和有无瞳孔改变把DAI分为Ⅳ级。Ⅰ级：GCS11～15分；Ⅱ级：GCS6～10分；Ⅲ级：GCS3～5分；Ⅳ级：GCS3～5分，伴有瞳孔改变。目前认为DAI是一种由轻到重，不同程度的连续性病理改变［7］。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤，一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤，所谓的原发性脑干损伤，实质上是重型DAI。总之，交通伤病人中由于多数为复合伤，伤情重且复杂，同时合并头部外伤的病人中由于CT阳性率不高在诊治中常不加以重视。为重症病人造成难

8、以估量的损失，希望本组病例分析能使大家提高警惕。【参考文献】1AdamsJH.Diffusebraindamageinhumanandexperime