低颅压性头痛郑绍周

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1、低颅压性头痛河南中医学院一附院郑绍周一、概述1、正常成人脑脊液侧卧位时为0.59千帕～1.77千帕，若脑脊液压力低于0.59千帕者，即为低颅内压综合征。2、颅内低压突出症状是头痛，头痛多位于额部和枕部，有时波及全头，或向项、肩、背及下肢放射，性质为钝痛或搏动性痛。二、病因1、分型：可分为原发性低颅压头痛和继发性低颅压头痛（1）原发性低颅压头痛主要是因为胸脊区脑膜穿洞，脑脊液漏出。病因和发病机制不甚明确,有人认为与病毒感染有关,过度紧张、疲劳可能是其诱因。（2）继发性低颅压头痛可由多种原因引起，如腰椎穿刺、头颈部外伤及手术、脑室分流术等使脑脊液漏出增多

2、；脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、严重全身感染、脑膜脑炎、低血压等使脑脊液产生减少。2、常见病因：（1）脑脊液容量减少A:脑脊液丢失　缘于各种原因引起的脑脊液漏出，这是引起颅内低压症的最常见原因。B:脑脊液分泌减少由于产生脑脊液的超滤和主动转运过程发生障碍所致。发生机理并不十分清楚，其原因也比较复杂。多数认为与局部脉络丛血管反射痉挛、脉络丛的结构改变、控制脑脊液产生的丘脑下部中枢紊乱和脑血流量的减少有关。（2）脑血流量的减少当血液中二氧化碳的分压降低时，脑血管发生收缩引起脑血管床的容积减少时，可发生脑血容量的减少。过度吸氧，可使氧分压下降，脑血管床体

3、积减小，颅内压显著降低。由于供血不足，此类患者常并发精神迟钝。。（3）脑组织的体积减少大块脑组织或脑肿瘤的切除多因颅内高压而施行，临床更多见于颅内高压。脑萎缩是一慢性过程，也极少发生颅内低压症。重度的高渗性脱水、血液浓缩时血液渗透压增高和恶病质状态，可发生脑体积的缩减。有人提出这种改变可引起颅内低压症。临床上多出现精神和意识障碍。三、发病机制：由于颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致。低颅压性头痛可伴有眩晕、恶心、呕吐、视物模糊，严重者可出现意识障碍或精神障碍。检查可发现

4、颈部有不同程度的抵抗。四、临床表现：1、可见于各种年龄，原发性以体弱的女性多见，继发性的两性患病率无明显差别。2、头痛以枕、额部多见，呈缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛。头痛与体位变化有明显关系，立位时加重，卧位时减轻或消失，头痛变化多在体位变化后15分钟内出现。常伴随恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈部僵硬和视物模糊等症状。3、神经系统常无阳性体征。直立时心率减慢，可有轻微颈部抵抗，可有视野缺失及外展神经麻痹征象，这和视神经和外展神经被牵拉、压迫有关。听觉症状以对高音频传导障碍为主，可能是颅低压导致内迷路压力下降所致。五、实验室检查：头颅电子计算机断层扫

5、描、核磁共振或同位素脑池扫描对明确病因，显示低颅压征象或脑脊液渗漏有益。神经影像学检查：以Gd-DTPA作增强扫描的MRI图像可见全脑硬脑膜弥漫性强化，部分病例还可有脑膜增厚。正常导水管应在切迹线之下-0.2±0.8mm水平，如其超过1.8mm，则有诊断意义。其次小脑扁桃体相对枕骨大孔的位置，正常时为-0.1±2.1mm，如超过4.3mm，则认为异常。建议神经影像学检查在腰穿前进行，以防隐匿脑疝存在。脊髓MRI也表现为欧乃影钆双胺(Gd-DTPA)强化后脊髓硬膜信号增强，硬脊膜下积液和(或)硬脊膜外积液。若有局部硬脊膜外积液，很可能提示这个部位的硬脊

6、膜有CSF漏。头颅CT可示脑室系统、脑池及脑沟变窄、缩小，以侧脑室、鞍上池的变化尤为明显。部分患者还可见硬膜下积液。积液多为双侧性，较薄，大多4～6mm，很少超过1cm。CT脊髓造影可更清楚地显示CSF漏。对脊髓CSF漏更精确的定位，找出引起CSF漏潜在的解剖上的缺陷。脊髓CSF漏最多见于颈髓、颈膨大或胸髓等节段。放射性核素脑池造影是目前检查CSF流动异常最敏感的方法。可发现核素慢慢沿脊髓纵轴加深，早期即在膀胱积聚，而在脑凸面出现少。部分患者可见同位素在局部椎间隙积聚，提示局部有CSF漏，但阳性率不及CT脊髓造影高。必要时可做腰椎穿刺检查，脑脊液压力

7、降低（＜60毫米水柱)，部分病例压力更低或测不出，放不出脑脊液，呈“干性穿刺”。少数病例脑脊液白细胞轻度增加，蛋白质、糖、氯化物水平正常。个别病例脑脊液初压降低不明显，但放出少量脑脊液后压力明显下降。六、诊断、鉴别诊断：1、诊断：（1）病前可有腰椎穿刺史、外伤手术史。（2）特征性体位性头痛。（3）神经系统查体无明显阳性体征，颈项不同程度抵抗。（4）侧卧位腰穿脑脊液压力＜O.68kPa(70mmH2O)。（5）头颅CT示脑室、脑池、脑沟变小，头颅MRI增强示广泛弥漫性脑膜增厚。尚须区分出原发性低颅压综合征和继发性颅内压低。腰穿不一定过分强调，因为腰穿本

8、身就可以形成新的CSF漏。如不能测得压力，则轻轻抽取CSF少量准确化验是必要的。根据典型的临床表现，特别是具