内窥镜在上消化道出血中的治疗作用.doc

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1、内窥镜在上消化道出血中的治疗作用【关键词】上消化道出血；内窥镜；治疗；循证医学上消化道出血是消化系统常见的急症，死亡率高达11%。根据病因，上消化道出血大体可分为两类，非静脉曲张破裂型（nonvaricealuppergastrointestinalbleeding,NUGB）及静脉曲张破裂型(varicealuppergastrointestinalbleeding,VUGB)。其治疗手段多为内科保守疗法及外科手术治疗，患者住院时间长，经济耗费高，因此寻求新的治疗方法成为一种必然趋势。在上世纪80年代，尽管内窥镜在

2、诊断上消化道疾病中起着越来越重要的作用，但在上消化道出血中治疗作用尚未引起重视。近年来，随着内窥镜技术的发展，经内窥镜对上消化道出血进行诊治得到了广泛应用，尤其是在上消化道出血的危险性评估以及治疗上得到了日益增多的证据，在降低患者死亡率、减少住院费用及改善了患者预后方面，取得了较好的效果［1］。1内镜窥镜治疗非静脉曲张破裂出血1.1非静脉曲张破裂出血的一般情况上消化道非静脉曲张破裂出血的常见原因为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、MalloryWeiss综合征及Dieulafoy病等，其中以消化性溃疡居首。这些患者有80%

3、出血可自行停止，另20%经保守治疗或手术治疗出血才能停止。一系列研究证明，NUGB患者存在活动性出血（喷血或渗血）者，经内科保守治疗后，其再出血的机率为55%；当有裸露血管残端时其再出血的机率为43%；病变局部有血凝块附着时的再出血率为22%；病变底面相对较干净者，患者再出血机率小，预后较好。因此将活动性出血、裸露血管残端及血凝块附着称为NUGB的高危征象，因其再出血率高，预后较差，当内窥镜检查时若发现上述征象，应行内窥镜下治疗。非高危征象再出血率低，预后较好，无需内窥镜下治疗［12］。1.2非静脉曲张破裂出血的治疗

4、方法内窥镜治疗NUGB的主要措施包括三种方法，即注射疗法、热凝固疗法及机械疗法。注射疗法是向病变处注射生理盐水、硬化剂或含肾上腺素的生理盐水（1∶105000）等，使局部组织肿胀，压迫出血血管达到止血作用；热凝固疗法是用热探头、氩离子气流或热电极产生的热能，使局部组织血管内凝血而产生止血作用；机械疗法则是用血管夹（hemoclip）钳夹出血血管而止血。对于高危NUGB，经内窥镜治疗后，无论是注射疗法还是热凝固疗法，90%以上均能达到即刻止血，与内科保守治疗相比，患者的再出血率、手术率及死亡率均明显下降。在治疗效果方面，

5、不同的注射疗法与不同的热凝固疗法无区别，注射疗法与热凝固疗法也无区别，但是注射疗法与热凝固疗法相结合，则比单一疗法效果好。Calvet等研究发现，在注射治疗止血后再加用热凝固疗法，可使再出血率从18.4%降至10.6%，死亡率从5.1%降至2.6%，较单一疗法效果更好［2］。在内窥镜治疗方法中，尽管注射疗法与热凝固疗法疗效相似，但是血管夹对高危NUGB的治疗效果高于前两者。Chou等研究发现，对于高危消化性溃疡并出血患者，分别进行血管夹及注射疗法，尽管均使出血停止，且住院天数及死亡率相当，但是注射疗法的再出血率明显高于

6、血管夹法［34］。同样治疗消化性溃疡并出血，血管夹法与热凝固疗法相比，二者在止血率、30日死亡率及手术率相仿，但是热凝固疗法的再出血率为21%，血管夹法为1.8%，二者相差显著（P＜0.05）。而且血管夹法的住院日期及输血量低于热凝固法［56］。在内窥镜治疗Dieulafoy病并出血时，也得到了相似的观察结果，血管夹法的止血率高于热凝固法，再出血率较热凝固法低。对于NUGB低危患者，如果溃疡底面较干净，内窥镜治疗与保守治疗结果相仿。Bleau等研究发现，消化性溃疡引起的NUGB，内窥镜检查发现溃疡底面附着血凝块时，

7、经内科保守治疗后其再出血率为34.3%；若内窥镜下给予注射肾上腺素及热凝固疗法，则患者再出血率下降为4.8%，二者相差非常明显［3］。经内窥镜治疗NUGB，止血率可达到98%，影响止血的因素除大量出血、视野受影响、无法正确判断出血部位外，Wong等研究发现，对于溃疡直径大于2cm的活动性出血合并休克者，行内窥镜下肾上腺素注射及热凝固疗法，内窥镜止血的的成功率较低，即使止血成功，其再出血的机率也较大。消化性溃疡并出血行注射疗法时，失败相关因素包括休克、活动性出血、溃疡位于小弯侧及溃疡直径大于2cm［56］。NUGB经内

8、窥镜治疗前后，需加用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）以降低再出血。应用PPI的目的是降低胃酸分泌，使胃内pH＞6.0，减少纤溶，增强血小板聚集，稳定溃疡表面的血凝块，加强止血。一些研究也发现，即使单用PPI也能减少上消化道患者的再出血；在内窥镜治疗后加用PPI，无论是口服还是静脉应用，与单用内窥镜治