《积分入户专用诚信记录表》查询申请单

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1、《积分入户专用诚信记录表》查询申请单编号：申请信息（必填）﹡申请人姓名证件类型身份证﹡证件号码﹡出生日期　﹡性别户籍地址﹡手机号码固定电话电子邮箱学历□研究生及以上□本科□大专□技术学校□高中□初中及以下学位□名誉博士□博士□硕士□学士□其他婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚单位名称单位地址及邮编职务□高级领导□中级领导□一般员工□其他住宅地址及邮编查询原因：外来务工人员积分入户申请授权声明：本人同意拥有本人不良信息的机构，将本人的不良信息提供给国家金融信用信息基础数据库。领取方式（请选择）：□柜台领取□邮寄通讯地址_____

2、_____________________________邮编_______申请及领取签字﹡申请人（签字）：﹡领取人（签字）：领取日期：2013年月日《积分入户专用诚信记录表》查询申请单申请人基本信息（必填项）﹡申请人姓名证件类型身份证﹡证件号码﹡手机号码查询原因外来务工人员积分入户申请1.本人同意鹏元征信有限公司向有关机构征集本人的诚信记录。2.本人同意拥有本人不良信息的机构，将本人的不良信息提供给鹏元征信有限公司。﹡申请人签名：_________________申请日期：2013年月日