关于住院请假条表格

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1、关于住院请假条表格　　篇一：住院病员外出请假条　　我是住院部患者因本人有要事外出，特请假。请假时间自月日时分至月日时分返回。在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。　　联系电话：　　患者本人（签名+指模）：住院医生签名：　　时间：年月日时分　　住院病员外出请假条　　我是住院部患者因本人有要事外出，特请假。请假时间自月日时分至月日时分返回。在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。　　联系电话：　　患者本人（签名+指模）

2、：住院医生签名：　　时间：年月日时分　　住院病员外出请假条　　我是住院部患者因本人有要事外出，特请假。请假时间自月日时分至月日时分返回。在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。　　联系电话：　　患者本人（签名+指模）：住院医生签名：　　时间：年月日时分　　篇二：住院患者请假条　　徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书　　患者性别年龄科别床号住院号　　请假外出事由：1.回家2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向：外出时间月时分预计回院时间月日分可联系电话

3、：实际回院时间201年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其　　他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。　　因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院　　时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。　　本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情　　况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告

4、。　　本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一　　切责任，并签字负责。　　患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书　　患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：1.回家2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向：外出时间201年月日时分预计回院时间201年月日时分可联系电话：实际回院时间201年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间

5、因疾病本身或其　　他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。　　因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院　　时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。　　本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情　　况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。　　本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一　　切责任

6、，并签字负责。　　患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！　　篇三：住院病人离院请假条　　患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保　　证年月日时准时返院。　　并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生条的行为，科室有

7、权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。　　患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。　　同意上述约定。　　请签字：　　请假时间：xxx年xx月xx日　　准假医师签字：　　患者或家属签字：