职业检查申报材料[1]

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1、山东省职业健康检查机构资质申请表       申请机构名称（公章）：  填表日期：年月日   山东省卫生厅制maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus填表说明1、申

2、请单位应当在申请表封面加盖单位公章。2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）认真填写。3、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。5、凡文字后前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。6、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。7、申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页“职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。8、本申请表一式三份，交省卫生厅一站式受理大厅。maintenancemeasures,thereisabigs

3、ecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus山东省职业健康检查机构资质申请表 申请机构名称 申请机构地址 电话传真邮政编码 电子邮件 法定代表人职务科室名称电话建科时间科室人数申请职业健康检查项目劳动者上岗前、在岗期间、离岗时、离

4、岗后、职业病事故应急性健康体检（粉尘类放射性物质类化学物质类物理因素生物因素导致职业性皮肤病的危害因素导致职业性眼病导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素其它职业病危害因素）需附资料清单□（1）法人资格证明（复印件）；□（2）医疗执业许可证（复印件）；□（3）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表；□（4）职业健康检查仪器、设备清单；□（5）职业健康检查质量管理制度有关资料；□（6）其他有关资料（详细列出）： maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothec

5、ity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus申请理由：               申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日市卫生行政部门：（公章）年月日 maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpactto

6、thecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus职业健康检查项目分类表危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业一、粉尘类√汽油√溴甲烷、磷化锌、磷化铅二、放射性物质类（电离辐射）√二氯乙烷其他外照射√四氯化碳（九）相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化学物质类其他GBZ73-2

7、002（中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心脏病）铅及其化合物√有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物√氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）锰及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性肾病）镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（职业肿瘤）铍及其化合物氯丁二烯四、物理因素铊及其化合物其他高温√钒及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高气压√砷及其化合物（不包括砷化氢）苯胺局部振动其他硝基苯五、生物因素√（二）刺激性气体三硝基甲苯炭疽杆菌氯气√其他森林脑炎病毒二

8、氧化硫√（七）其他化学物质布氏杆菌√光