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时间:2018-08-28
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1、一、通气参数的设置 (一)分钟通气量(VE)的设置: 绝大多数高档呼吸机既可通过压力控制模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量控制模式(也称为容量目标通气)来提供分钟通气量。目前尚无确凿的证据说明两者孰优孰劣,具体选用哪种方式可根据临床情况和使用者的熟悉程度决定。一般来说,当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时,最好选用容量控制通气,而当人-机协调性不良为主要矛盾时可考虑选用压力控制通气。 当采用容量控制通气时,根据呼吸机的配置不同,有两种方法设置和调节VE。一种是分别调节VT和f(VE=VT×f),大多数呼吸机通过此方式确定VE。另一种方法是先设定V
2、E和f,VT通过计算得出(VT=VE÷f),临床常用的SIMENS900C型呼吸机就是采用此方法确定VE和VT。对完全通气支持的患者来说,VE全部由呼吸机提供,无论是调节VT还是f都可导致VE的变化,进而影响PaCO2水平。但对部分通气支持的患者来说,VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供,即VE=VE(呼吸机)+VE(自主呼吸),其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动影响很大,因而变化较大。当采用部分通气支持时,医生应及时评估患者的总的分钟通气量需求,当总的VE需求增大,而未能及时调整呼吸机提供的VE,必然使患者自主呼吸增强,导致实际VE>设定的VE
3、,如过超出报警限则出现呼吸机报警,对某些患者可引起呼吸功增加,产生呼吸肌疲劳。当选用压力控制通气时,通过设定呼吸驱动压力来产生一定的VT,VT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素影响。一般认为在机械通气开始时,设定15cmH2O的压力水平较为安全,然后根据VT的大小上调或下调压力水平。VE的确定通常按理想公斤体重来估算,不同的疾病状态应区别对待,如COPD呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度,应尽量减少VE。采用部分通气支持时f设置应低,而采用完全通气支持时,f设置应接近正常呼吸频率。使用SIMV初期,f应接近患者的自主呼吸频率,以后逐渐
4、降低呼吸机支持频率。采用辅助-控制通气模式时,备用呼吸机通气频率应低于自主呼吸2-4次,以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。不同临床情况下推荐的潮气量(VT)和通气频率(f)详见表1。不同疾病状态下推荐的潮气量和通气频率病人类型潮气量(VT)通气频率(f)成人正常肺8-10ml/kg8-12bpmCOPD<8-10ml/kg8-10bpmARDS<8-10ml/kg>12-20bpm限制性肺疾病<10ml/kg>12-20bpm儿童8-16岁8-10ml/kg20-30bpm0-8岁6-8ml/kg23-35bpmlocatedintheTomb,Don
5、gShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame(二)氧浓度的调节: 机械通气开始时,如果无患者的氧合资料,FiO2应从100%开始,直至获得PaO2或SaO2资料为止,但为防止氧中毒和吸收性肺不张的发生,FiO2应尽快降至0.5以下。在机械通气过程中
6、FiO2设置应至少保证PaO2>60mmHg,SaO2>90%。如FiO2已达60%,PaO2仍低于上述标准,则应考虑应用PEEP。 (三)触发灵敏度的调节: 调节触发灵敏度的主要目的是减少患者的吸气努力,降低呼吸功,防止人机对抗。可选用流速触发或压力触发,高档呼吸机上同时配有这两种装置。流速触发能减少患者触发呼吸机工作所需的呼吸功并改善人-机协调性,较压力触发好。但不论是流速触发还是压力触发都不能降低由气管插管和内源性PEEP引起的呼吸功增加。压力触发水平一般设定在基础压力下0.5-1.5cmH2O,流速触发一般设定在基础气流下1-3L/min。触发水平
7、设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发,使呼吸频率加快。 (四)吸气流速和时间的调节: 当选用容量控制通气时,需设定最大吸气流速和呼吸机送气方式(气流波形),有的呼吸机有吸气流速调节旋钮,有的呼吸机并无并无此旋钮,吸气流速需经计算得出,通过调节吸气时间来改变流速。吸气流速大小可显著影响患者的呼吸功,流速越低,呼吸功越大。在COPD患者,高吸气流速能减少呼吸功和内源性PEEP,改善换气功能。 在使用压力控制通气时,操作者多无法控制和调节吸气流速,最大吸气流速由呼吸机内部设置。但有几种新型呼吸机配有压力上升或压力斜率调节装置,能使压力支持通气更好地
8、适应不同的吸气努力。在压力控制通气时,
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