关键环节与重点部门的管理标准与措施

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1、西安市第五医院陕西省中西医结合医院医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理办法（试行）为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。一、手术系列科室医疗质量安全管理   （一）标准： 1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%，住院药品费用≤45％。 3、住院时间符合该病区平均住院日要求，择期手术术前住院日≤3天。 4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。 5、病历质量符合“围手术期医疗质量管理”

2、要求：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术、2级以上择期手术须有术前讨论；⑶术前告知须有术者参与的依据；⑷术后三天内须有术者查看病人的病程记录；⑸手术纪录须有术者签名；⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；⑺围手术期须有中医参与；⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范；6、病历及相关医疗文书书写符合“规范”要求，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一

3、次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。     （二）措施： 1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。  2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。 3、三级医师查房制度：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早

4、确诊（以上执行中特殊情况除外）。4、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重患者及时会诊讨论，报告相关部门或院领导。 5、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。     6、按“规范”书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，三级医师及时审核签字； theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringquali

5、tysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic57、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。     二、非手术系列科室医疗质

6、量安全管理     （一）标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%； 3、住院时间符合该病区平均住院日要求；4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上； 5、病历及相关医疗文书书写规范，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出

7、院病历五个工作日归档。（二）措施： 1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。 2、严格执行“三级医师管理”：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、

8、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。   5、病历书写及时规范，表述准确，内涵丰富，书写工整。 6、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。三、医技科室医疗质量安全