附表1(村级)医疗机构申请执业登记注册书

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1、医疗机构申请执业登记注册书申请单位__________________________________(章)法定代表人__________________________________(章)（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日华容县卫生局制theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateo

2、f100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic医疗机构简况医疗机构名称：开业日期年月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：设置审批机关：设置审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（）设置单位：组建负责

3、人：机构类别：机构级别：所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称：服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女证件号码证件号码职务职称职务职称最高学历专业最高学历专业占地面积M2建筑面积M2绿化率（%）建筑面积中业务用房面积M2注册资金：万元资金总计：万元固定资

4、金：万元流动资金：万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他服务核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regu

5、latedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic业务科室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注：注：业务科室指临床科室和医技科室。机构分类登记表医疗机构名称：执业许可证登记号：法定代表人：主要负责人：服务对象设置单位：资金性质注册资金总额，投资渠道来源和性质：收支结余的使用去向或盈余分配方式：其他需要说明的情况：注：投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政

6、投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,and

7、weldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic上一年度业务概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费其中：西药费中成药费中草药费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费其中：西药费中成药费中草药费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员

8、开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科