田浩明教授解读2013年美国减重手术指南要点

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1、田浩明教授解读2013年美国减重手术指南要点中国医学论坛报 2014-03-18 发表评论 分享作者：四川大学华西医院内分泌代谢科田浩明自2008年美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)和美国代谢与减重手术学会(ASMBS)共同制定《减重手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南》（2013年更新）以来，减重手术的发展经历了非常重要的几年。美国糖尿病学会(ADA)于2009年首次将减重手术纳入2型糖尿病的治疗方案，并已连续4年对该方案进行延续和修正。2011年国际糖尿病联盟(IDF)也首次明确减重手术在2型糖尿病治疗中的地位。重要的国际糖尿病学术

2、组织对减重手术的肯定，促进了手术治疗肥胖和糖尿病的相关研究，大大推动了减重手术的发展。从2008年到2012年，在Pubmed中以“bariatricsurgery”为关键词可检索到万余篇文献。随着减重手术在国内外的不断发展，尤其近年来手术治疗2型糖尿病的开展，我国也陆续出台了相关指南和专家共识，如2007年由中华医学会外科学分会制定的《中国肥胖病外科治疗指南》、2010年版《中国2型糖尿病防治指南》、2011年由中华医学会糖尿病学分会(CDS)和中华医学会外科学分会共同制定的《手术治疗糖尿病专家共识》以及2013年《外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病国家标准》等。2013

3、年AACE-TOS-ASMBS对减重手术围手术期临床实践指南的更新(以下简称“2013AACE-TOS-ASMBS指南”)，结合了近几年减重手术领域的重要发现和重大进展，对其更新点进行解读，相信会为我国减重手术的进一步开展提供指导。患者选择——强调代谢手术概念近年来，越来越多有力证据支持对体质指数(BMI)≥40kg/m2(欧美Ⅲ度肥胖)而未合并其他疾病的患者，以及BMI≥35kg/m2(欧美Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病、高血压、高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术。对于BMI<35kg/m2的患者，指南由过去的不推荐到如今建议，对于BMI30~34.9kg/m2(欧美Ⅰ度肥

4、胖)合并糖尿病或其他代谢紊乱的患者，可以考虑接受减重手术治疗，尽管支持该建议的证据还比较有限，并且缺乏对长期疗效的观察。由于我国肥胖标准与欧美国家存在差异，并且国内患者以腹型肥胖居多，我国现有指南和共识与国际标准略有差别，主要表现在：1.BMI30~34.9kg/m2的患者(亚裔Ⅰ~Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病，且生活方式和药物治疗难以控制血糖和并发症，尤其具有心血管危险因素时，减重手术应是治疗选择之一；locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhej

5、iang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame2.BMI28~29.9kg/m2(亚裔Ⅰ度肥胖)合并2型糖尿病，并有腹型肥胖的患者，且额外符合两条代谢综合征标准(高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇从“水平和高血压)，也可考虑将减重手术作为治疗选择之一。术式选择——强调以手术目的进行选择对于手术方式选择，2013AACE-TOS-ASMBS指南由过去强调减重转变为以改善代谢作为参考，结合手术目的

6、、术者/医疗机构经验、患者选择和个体化风险分层来决定手术方式。这主要基于大量临床试验证据显示，减重手术对代谢、尤其对2型糖尿病的改善起着重要作用。目前减重手术的术式主要有腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)、袖状胃切除术、胃旁路术以及胰胆旷置/十二指肠转流术(BPD/DS)。腹腔镜手术由于早期发生不良反应和死亡的概率较开腹手术低，因而更值得推荐。由于BPD/DS操作复杂、并发症较多、对随访要求更高，故在国内尚未推广。国外在开展此术式时，也强调临床医师须更加谨慎。术前准备——多学科综合评估2013版指南中的术前准备内容包括：全面病史和体格检查(肥胖相关合并症、肥胖原因、体重、

7、BMI等)；常规实验室检查；筛查铁、维生素B12、叶酸和25-羟维生素D等；心肺评估和睡眠呼吸暂停筛查；胃肠道评估；内分泌评估;营养评估；社会心理学-行为学评估；减重手术医学需求证明；知情同意；提供相关财政信息；继续术前减重；优化血糖控制；妊娠咨询；戒烟咨询和癌症筛查。对于术前评估，新指南较以往指南的变化主要体现在如下方面。1.强调了在术前沟通和知情同意书中，不可过度夸大手术获益。除了向患者交代手术风险与获益、讨论术式选择等，还应告知术后须长期随访、补充维生素以及随访所产生的费用等问题。2.术前减重可减少肝脏体积，有利于肝脏过大以及脂肪肝