杭州青少年活动中心青少年团队出访交流学员申请报名表

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1、杭州青少年活动中心青少年团队出访交流学员申请报名表填表日期：2016年___月__日申请人姓名性别出生年月身份证号码护照号码所在学校年级家庭住址邮编监护人姓名联系电话监护人姓名联系电话邮箱QQ号码意向出访线路：2016“天眼杯”漫画大赛全球巡展活动（马来西亚站）个人健康情况自述（请如实说明本人是否有慢性病、过敏史或其它身体疾病）：个人综合能力情况说明（主要包括行为习惯、适应能力、交往能力三个方面，请监护人填写）：曾获个人荣誉情况简介：*本人自愿参加由杭州青少年活动中心组织的申请人签字：_________________*本人同意申请人

2、参加此次活动。监护人签名：____________备注：杭州青少年活动中心事务部制