上海市乙类大型医用设备

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1、上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申请单位医疗机构等级法人代表设备名称主管部门申请日期年月日上海市卫生局编制2008年4月theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regula

2、tedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic-13-填表说明1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。2.表1－6由申请机构填写。表1：医院业务数据信息以上一年度为准。表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。3.表7

3、由市卫生局组织和委托的专家组填写，医院不填。4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生局、医学院校以及企事业局。5.本表一式六份。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspectio

4、n100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic-13-表1申请配置设备和医疗机构基本情况申请设备基本信息设备全称中文英文规格型号主要辅助设备名称及数量资金来源①完全财政拨款②部分财政拨款（财政拨款比例％）③自筹(包括国内银行贷款)④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他拟配置地址填表人联系电话联系人联系电话医疗机构基本信息1.医疗机构等级：2.所有制形式：全民（）集体（）民营（）外资（）3.医疗机构类别：综合（）专科（）4.医疗机构性质：

5、营利性（）非营利性（）4.卫生技术人员数：人5.核定床位张6.实际开放床位张7.床位使用率%8.年门急诊量：万人次9.年出院人数：人次10.年手术人次数：例11．现有同类设备台，配置许可证号码12．医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof9

6、5orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic-13-表2-1可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）申请配置的必要性和依据医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）拟配置科室学科和队伍建设情况：the

7、provisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraul

8、ic-13-表2-2可行性研究报告（第二部分：设备的