冠心病高血压病历

《冠心病高血压病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、一．一般资料科别：内科病室：心血管姓名：张枫俊性别：女年龄：68住院号：194526民族：汉职业：退休文化程度：中学婚姻状况：已籍贯：北京信仰：无家庭住址：北京市海淀区电话：13001238561医疗费用支出：医疗保险入院日期：2012年1月29日入院方式：步行入院诊断：冠心病、高血压3级、Ⅱ型糖尿病、高血压症病房主管护士：刘莹莹采集时间：15：10病史供述人：张枫俊二、主观资料1．入院原因（住宿及简要病史）：反复胸闷、气短8年、家中伴乏力7天2．现在身体状况：三、既往史1．既往病史：高血压病史10年未治愈，自

2、述血压平稳过敏史：无家族史：无个人史：无2．日常生活习惯饮食：糖尿病，低盐，低脂3餐/日；2两/餐；口味：淡吞咽困难：无咀嚼困难：无留置胃管：无睡眠：7-8小时/天晨起精神状况：清醒辅助睡眠：无排泄：排便1次/日；性状：成形；颜色：淡黄烟酒嗜好：无四．入院时病人心理社会状况：1．精神状况：良好；语言沟通能力：流利2．心理状态：平静3．自理能力：进食：独立活动：独立洗漱：独立入厕：独立4．对病的认识：部分了解五．入院时客观资料1．身高162cm体重60kgＴ36.5℃；Ｐ78次/分，规整；Ｒ20次/分；ＢＰ150

3、/90mmHg2.意识：嗜睡3．瞳孔大小：正常；　　　　　对光反应：正常4.全身营养：一般5.皮肤状况：完整7.呼吸：平稳8．咳嗽：无；　　痰：无；　　能否自行咳嗽：能locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duet

4、omissedfatal,whennightcame住院患者健康教育记录单姓名：张枫俊　　床号：１　入院日期：2010－11－29　病例号：194526　饮食：糖尿病饮食宣教内容日期方法对象评价护士签字书面讲解示范录像病人陪护着复述回示能否能否入院宣教入院病室环境、病房主任、主治医师、护士长、病房主管护士介绍2010/11/29√√√√√张玲11/30√√√√√√张玲病室探视制度的介绍11/29√√√√√√张玲病室陪住制度的介绍11/29√√√√√√张玲住院期间宣教操作前后的告知12/1√√√√√√张玲12/3

5、√√√√√√张玲12/4√√√√√√张玲临床用药知识11/30√√√√√√张玲12/2√√√√√√张玲特殊检查前、后的介绍与指导11/29√√√√√√张玲特殊检查前、后的介绍与指导12/3√√√√√张玲手术前、后的介绍与指导12/2√√√√√张玲疾病相关知识11/29√√√√√张玲12/1√√√√√张玲12/5√√√√√√张玲饮食的指导11/30√√√√√张玲12/2√√√√√张玲行为方式的指导11/29√√√√张玲12/4√√√√张玲出院病人宣教出院后用药指导12/6√√√√√√张玲疾病预防保健知识12/6√

6、√√√√张玲饮食的指导12/6√√√√√张玲康复指导12/5√√√√√张玲自救知识的指导12/5√√√√张玲家庭护理的要点12/6√√√√√张玲心率：次/分　呼吸：次/分　血氧：%　血压:/mmhglocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAf

7、ewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame一般护理记录单科室：内3　姓名：张枫俊　床号：1　诊断：冠心病　住院号：194526日期时间病情记录2010-11-2915:30心率：74次/分　呼吸：20次/分　血氧：95%　血压：124/67mmhg患者神志清醒，问答切题，自动体位，遵医嘱给予监护，监护正常心电示波：窦律，有家属陪伴，床挡保护，未行不适，现液体为0.9%NS30ml　欣康40mg　3ml/h泵入16:10心率：78次/分　呼吸：21次/分　血氧：98%　血压

8、：128/76mmhg17:15心率：76次/分　呼吸：20次/分　血氧：96%　血压:101/59mmhg18:00体温：36.5℃　心率：68次/分　呼吸：20次/分　血氧：97%　血压:112/62mmhg患者神志清醒，问答切题，自动体位，心电示波：窦律，床旁有床挡保护，先病人安静休息。2010-11-3008:10心率：64次/分　呼吸：18次/分　血氧：98%　血压:108/