中国百万妇女乳腺普查工程妇女乳腺健康状况调查表

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1、中国百万妇女乳腺普查工程妇女乳腺健康状况调查表（A）一般情况登记筛查编号：______________________________单位：__________________________________身份证号码：____________________________1．姓名：_______________2．出生年月日：___________年_____月______日3．民族：(父)_________族：(母)__________族4．出生地：_____________省(市)_____________县(市／区)5．离开出生地时间：______

2、___年_____月6．居住地：___________省(市)__________县(市／区)7．到达居住地时间：__________年_____月8．家庭住址：________省(市)________县(市／区)_________________________9．单位电话：_______________；联系电话________________；家属联系电话：___________________________10.身高：_______________厘米；体重：____________公斤填表人签字：_____________（B）乳腺健康状况调查表

3、填写说明：1.填写时，请在符合您自己情况的方框内打勾。例如，您已经结婚，则在已婚方框内打勾。例：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame未婚口1已婚√2丧偶□3离婚□4再婚□51.有横线的地方需要填写。例

4、如，您的初潮年龄为14岁，则将14填写在横线上。例：初潮年龄14周岁。1.文化程度：研究生以上口1大学、大专口2中学、中专口3小学□4未上学□52.工作性质：工人口1农民□2专业技术人员口3服务行业口4教师口5家庭妇女□6公司职员口7　　其它□83.月经初潮时年龄：≦12岁口l≦13岁口2≦14岁口3＞15岁口4月经规律：是口1否口2；是否有6个月以上闭经史：是口l否□2是否已经绝经：是□1否口2；如果是，自然绝经□1手术绝经口2如果绝经，绝经时年龄：______周岁绝经后激素替代：是□1否口2；如果使用激素替代，累积使用_________年4.目前婚姻状况

5、：未婚□1已婚口2丧偶□3离婚□4再婚□55.是否生育：是口1否口2如果生育，生过_________个孩子怀孕次数：______次；初次怀孕年龄：_________岁；末次怀孕年龄________岁分娩次数：______次；初次分娩年龄：_________岁；末次分娩年龄________岁；初次分娩是否足月分娩：是口1否口2如果没有生育，原因：不愿意口1男方不能口2女方不能□36.流产史：有口1无口2如果有，人工流产次数：_________次；自然流产次数________次7.哺乳史：有口1无口2如果无，原因是：乳汁少口1不愿意哺乳口2乳腺炎□3其它疾病□4

6、其他原因□5如果有，请说明；哺乳最长时间：________月；哺乳最短时向：________月8.避孕方法：工具口１药物□2其它□3使用口服避孕药避孕：是口1否口2；如果是，使用药物：种类：长效口1短效□2；频率：经常口1偶尔口2；累积使用时间＜10年口110—20年□2＞20年□39.　癌症家族史：(一级亲属：父母、姊妹、兄弟、子女；二级亲属：祖父母、外祖父母、姨姑、表兄弟姊妹)。如果有，请填写：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping

7、,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame一、二级亲属称呼癌症种类患癌年龄如患乳癌，请注明：双侧；是口l否口2；诊断时绝经：是口1否2双侧：是口l否口2；诊断时绝经：是口1否2双侧：是口l否口2；诊断时绝经：是口1否2双侧：是口l否口2；诊断时绝经：是口1否2双侧：是口l否口2；诊断时绝经：是口1否2双侧：是口l否口2；诊断时绝经：是口1否2双侧：是口l否口2；诊断

8、时绝经：是口1否2双侧：是口l否口2；诊断时绝经：是