卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（深圳考点）

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1、卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（深圳考点）考生姓名：工作单位：系统报名序号（报名点填写）：报考专业、级别：学历、学位教育情况学历何年何月何日起何年何月何日止毕业院校毕业专业学制（年）学位学习形式（全日制/非全日制）中专年/月/日年/月/日/专科年/月/日年/月/日/本科年/月/日年/月/日（）学学士硕士年/月/日年/月/日（）学硕士博士年/月/日年/月/日（）学博士卫生专业技术资格证、执业证取得情况证件类别执业名称执业批准日期发证机关取得方式（考试/评审/认定）医师/护士执业证年/月/日证件类别资

2、格名称资格批准日期发证机关取得方式（考试/评审/认定）士级资格/助理医师证年/月/日师级资格/医师资格证年/月/日中级专业技术资格证年/月/日取得最高资格以来工作履历（未取得资格者填写毕业以来工作履历）序号工作单位名称何年何月起何年何月止工作岗位工作单位或档案存放单位核实意见1年/月/日年/月/日本栏所填写内容及信息，经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。（公章）年/月/日年/月/日2年/月/日年/月/日本栏所填写内容及信息，经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。（公章）年/月/日年/月/日3

3、年/月/日年/月/日本栏所填写内容及信息，经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。（公章）年/月/日年/月/日本人承诺报名点审核意见本表由考生本人如实填写，一次性提交齐纸质材料，材料真实有效，并对此负责和承担相应后果。本表所填写内容及相关证件，经我报名点核对无误。审核意见：1.同意报考；考生签名：2.处理意见：__________________________________________日期：年月日审核人：（报名点公章）日期：年月日注：1.本表由考生本人正楷、如实填写，如出现与事实不符的虚假信息

4、，可直接按审核拒绝处理；2.表中填写的所有学历、学位及取得专业技术或执业资格情况，均须附上相应证件复印件；3.如因之前工作单位无法盖章者，可提交相应聘用合同书（复印件）代替。深圳市卫生和计划生育委员会制