国际1表第1页共4页

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1、国际1表第1页共4页受理申请机关专用国际道路货物运输经营许可申请表说明1、本表根据《国际道路运输管理规定》制作，申请从事国际道路货物运输经营应当向所在地省级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第4页）。2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从北京市交通委员会运输管理局网站（www.bjysj.gov.cn)下载打印。3、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。申请人基本信息申请人名称北京××货运公司要求填写企业（公司）全称负责人姓名李××经办人姓名张××如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项通

2、信地址北京市××区××街道××号邮编1000××电话010-6×××××××手机139××××××××电子邮箱××××@××××.com申请许可内容（请在内划√）拟申请国际道路货物运输许可事项：普通货运√货物专用运输大型物件运输危险货物运输1、××××年××月取得道路货物运输经营许可证从事国内道路运输。2、近3年是否发生重大以上道路交通责任事故：是否√3、是否有健全的安全生产管理制度：是√否国际1表第2页共4页货物运输营运车辆信息现有营运货车情况序号道路运输证号厂牌型号车辆数量载重质量（吨）车辆技术等级备注1货11010×××××××北京牌BJ×××××××1××.×

3、×一级2货11010×××××××北京牌BJ×××××××1××.××一级3货11010×××××××江淮牌BJ×××××××1××.××一级45678910表格不够，可另附表填写。拟购置货运车辆情况序号厂牌型号数量载重质量（吨）车辆技术等级备注1北京牌BJ×××××××5××.××一级2345678910表格不够，可另附表填写。国际1表第3页共4页营运车辆驾驶员情况现有车辆驾驶员情况序号姓名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号从业人员类型1李XX男XXXXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员2张XX男XXXXXX年XX月XX日

4、110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员3方XX男XXXXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员45678910表格不够，可另附表填写。拟聘用车辆驾驶员情况序号姓名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号从业人员类型1万XX男XXXXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员2李XX男XXXXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员3关XX男XXXXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员4王XX男XXX

5、XXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员5叶XX男XXXXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX经营性道路货物运输驾驶员678910表格不够，可另附表填写。国际1表第4页共4页申请材料核对表（请在内划√）√1、国际道路货物运输经营许可申请表（本表）√2、运管机构发放的道路运输经营许可证√3、公安交通管理部门出具的近3年内无重大以上交通责任事故证明√4、企业法人代码证√5、现有营运车辆运输证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证复印件，拟购置运输车辆的承诺书√6、原有及拟聘用驾驶员的机动车驾驶证、营运驾驶员从业资格

6、证及其复印件√7、国际道路运输的安全管理制度文本（安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度、道路运输应急预案）只有上述材料齐全有效后，您的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被撤销。我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规的规定。负责人签名李××日期XXXX年XX月XX日负责人职位法定代表人如系个人申请不必填写“负责人职位”项