1.慢性肺源性心脏病(急性加重期) 2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)

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1、2013-09-2011:57首次病程记录患者：胡翠蓉，女，43岁，因“发作性呼吸困难20余年，加重伴水肿4天”收住入院。病例特点:1、中年女性，起病缓慢，病程长；2、自20余年前开始无明显诱因出现反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，每次发作痰呈白色，喘息时大汗淋漓，不能平卧，全身青紫，喉部发出高调喘鸣音，经当地医院诊断“支气管哮喘”给予青霉素、地塞米松等药物静脉滴注后症状可缓解，缓解后可正常劳动。近5年来，常有小发作，常用“氨茶碱”口服可控制，但每年春秋季节均有大发作，每年2次以上，每次大发作均需静脉推注氨茶碱和地塞米松等治疗方可

2、缓解。4天前因受凉后上述症状加重，胸闷、呼气性呼吸困难、面部青紫、烦躁不安，双下肢水肿，不伴有发热、咯血，经当地卫生院治疗后（具体用药不详）无明显好转，遂入我科。本次发病以来，体力明显下降、乏力、虚弱，阵发性意识模糊、夜间休息差无发热，咽痛及关节疼痛，食纳明显减少，腹胀，无恶心、呕吐，尿量减少，大便如常。3、既往无过敏史，否认有高血压病史，无“支气管哮喘”家族史。4、体格检查T37．8℃，P138次／分，R28次／分，Bp126／76mmHg。发育营养正常，急性重病容，端坐张口呼吸。神志清楚，口唇发绀。颈静脉怒张，呼吸深快，

3、三凹征(+)，桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，两肺布满哮鸣音。剑突下可见心尖搏动，心率138次／分，心律齐，第一心音减弱。三尖瓣区可闻及Ⅲ／Ⅳ期收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。肝肋缘下1cm，剑突下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。5、辅助检查暂缺初步诊断:1.慢性肺源性心脏病(急性加重期)2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)诊断依据:1.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)：有发作性呼气性呼吸困难史20余年，加重4天；locate

4、dintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame发作时伴有哮鸣音，呼气延长，用茶碱及激素类药物可完全缓解；体检有端坐张口呼吸、口唇发绀、三凹征等严重缺氧表现，以及桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤

5、减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，两肺布满哮鸣音，故考虑诊断。2.慢性肺源性心脏病(急性加重期)：有反复哮喘发作20余年，查体：端坐张口呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。剑突下可见心尖搏动，心率138次／分，心律齐，第一心音减弱。三尖瓣区可闻及Ⅲ／Ⅳ期收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。肝肋缘下1cm，剑突下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿；故考虑诊断，进一步相关辅助检查明确。鉴别诊断:1．风湿性心脏病心功能不全：患者既往多有风湿病史，临床表现呼吸困难、心律失常、心力衰竭，查体二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，与

6、本病例特点不符，故可除外。可行心脏彩超进一步明确诊断。2．急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成，临床表现呼吸困难、呼吸急促，有20％一25％的患者心电图示I导联s渡加深，Ⅲ导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变，但无心肌梗死特征性的心电图改变和心肌酶的时间，浓度演变曲线。与本病例不符，可除外。诊疗计划：1．内科护理常规，二级护理，低盐饮食；2．进一步完善有关检查：心电图，胸部DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。3．治疗计划：1)抗感染：盐酸左氧

7、氟沙星氯化钠注射液0.6ivgttqd。观察2--3天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物；2)通畅呼吸道，纠正缺氧：必要时盐酸氨溴索100ml静脉滴注每日1次，低浓度持续给氧，氧流量从1～2ml开始；3)积极治疗原发病：支气管扩张剂治疗，注射用多索茶碱氨茶碱0.2ivgttqd，地塞米松10mg静脉滴注。必要时选用短效吸人性β2一激动剂沙丁胺醇喷雾剂，若症状改善不理想，再加用locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination

8、.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame抗胆碱能药物异丙托溴铵喷雾剂；1)控