胆囊结石、胆囊炎大病历

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1、科别：普2病区：315床号：25住院病历号：563617姓名：陈山花性别：女年龄：43岁民族：汉族出生地：竹山工作单位及电话：无职业：农民婚姻状况：已婚家庭住址及电话竹山县秦古镇13797827296联系人地址：竹山县秦古镇电话：13797827296联系人：张建与患者的关系：夫妻入院日期：2008-03-3记录日期：2008-03-3病史陈述者：张建与患者关系：夫妻主诉：上腹疼痛疼痛10天。现病史：患者10天前无明显诱因出现腹痛，呈阵法性剧痛，以右上腹明显，疼痛向肩背放射，伴恶心、无呕吐，无发热、黄疸，无心悸、胸闷、气短。

2、无腹胀、腹泻。在本院中西结合科行抗炎、镇痛治疗（具体药物不详），当时疼痛缓解。近8天来腹部反复发作，未作治疗。今来我院就诊，门诊以"腹痛待查：胆囊结石"收入我科。病后患者精神、食纳、睡眠可，大小便无异常，体重体力无下降。既往史：一般健康状况：一般疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统疾病：无泌尿系统疾病：无血液系统疾病：无循环系统疾病：无内分泌代谢疾病：无神经精神疾病：无生殖系统疾病：无运动系统疾病：无消化系统疾病：胆囊炎病史十年余。传染病史：无预防接种史：不详手术外伤史：手术：无外伤：无

3、输血史：无药物过敏史：无个人史：经常居留地：十堰地方病地区居住史：无吸烟史：无饮酒史：无毒品接触史：无其他:无特殊婚育史：结婚年龄17岁妊娠2次产2次1.自然生产2次2.手术产0次3、自然流产0次月经史：初潮年龄15岁经期5天末次月经2008年2月25日经期28天未绝经经量：正常痛经：无经期不规则：无家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健康母：健康其他：无特殊以上病史记录已经陈述者认同陈述者签名：时间：2008年3月3日体格检查生命体征：体温36.7℃脉搏72次/分（规则）呼吸20次/分（规则）血压120/

4、85mmHg一般情况：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及分布：无皮下出血类型及分布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头发分布：正常其他：无特殊眼：突眼无眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染角膜无溃疡瞳孔对光反射：正常瞳孔：等圆等大耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无副鼻窦压痛无口腔：唇无紫绀粘膜无溃疡舌居中扁桃体无肿大咽无充血齿整齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨0横指颈动脉:搏动

5、正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音:无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛:无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜磨擦感:无皮下捻发感:无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率72次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：无触诊：全腹柔软压痛：右上腹、右下腹反跳痛：无肝：肋下未触及胆囊：未触及Murphy征：阳性脾：肋下未触及腹

6、部包块：未触及叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线5肋间移动性浊音：阴性腹水0度听诊：肠鸣音：正常气过水声：无血管杂音：无其他：无特殊肾：双肾区叩击痛直肠肛门：正常外生殖器：正常脊柱：正常四肢：正常神经系统：正常专科情况（体检）：腹平软,右上腹及右下腹麦氏点压痛,无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），无移动性浊音。双肾区叩击痛（+）双下肢不肿。门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）：我院B超：胆囊结石、胆囊炎。病史小结：1.患者陈山花，女，43岁，已婚，农民。2.上腹疼痛疼痛10天。

7、3.既往健康。有"胆石症"病史十余年。否认传染病史。无手术、外伤史。无食品药品过敏史。无输血史。4.体格检查：神志清楚，精神可，营养中等，表情平静，自主体位，检查合作。皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软,右上腹及右下腹麦氏点压痛,无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），无移动性浊音，双肾区叩击痛（+），脊柱生理弯曲存在，生理反射存在病理反射未引出。5.我院B超：胆囊结石，胆囊炎。初步诊断：腹痛

8、待查：慢性结石性胆囊炎记录医师签名：审阅医师签名：