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时间:2018-08-10
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1、585ChuandaRoad,Pudong,Shanghai201299Telephone:+862158591500Fax:+862158596369Website:www.medicilon.com上海市浦东新区川大路585号邮编:201299电话:+862158591500传真:+862158596369www.medicilon.com客户需求表/ClientRequirementSheet(仅供中国注册申报使用/ApplicableOnlytoINDApplicationinChina)客户信息/ClientInf
2、ormation客户名称/CompanyName:客户地址/Address:邮编/PostCode:联系人/ContactPerson:电话/Tel.:传真/Fax:手机/CellPhone:电邮/Email:网址/Website:API信息/APIInformation商品名/Brandname:原药开发商/Inventedby:国内新药注册分类/ApplicationCategory:项目拟启动日期/ProposedInitialTime:是否提供原药及标准品(含杂质)对照品/ProvideReferenceCompou
3、ndsincludingAPIandrelatedsubstancesornot:报价文件需要中文版还是英文版/ChineseorEnglishversionisrequiredintheformalquote:拟合作项目/Items585ChuandaRoad,Pudong,Shanghai201299Telephone:+862158591500Fax:+862158596369Website:www.medicilon.com上海市浦东新区川大路585号邮编:201299电话:+862158591500传真:+8621
4、58596369www.medicilon.comGMPorNon-GMP:是否需要批记录/ProvideBRornot:纯度需求/Purity________重量需求/Amount_____________纯度需求/Purity________重量需求/Amount_____________纯度需求/Purity________重量需求/Amount_____________纯度需求/Purity________重量需求/Amount_____________纯度需求/Purity________重量需求/Amount__
5、___________纯度需求/Purity________重量需求/Amount_____________585ChuandaRoad,Pudong,Shanghai201299Telephone:+862158591500Fax:+862158596369Website:www.medicilon.com上海市浦东新区川大路585号邮编:201299电话:+862158591500传真:+862158596369www.medicilon.com注:拟做项目请打钩“√”,并填写客户及API信息;客户如有相关的项目资料请提
6、供;如果其他项目需求,请直接补充。
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