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时间:2018-08-10
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1、心衰急诊的中医诊疗方案心衰是指心体受损,脏真受伤,心脉“气力衰竭”所致的危重病症。心衰指因心病日久,阳气虚衰,运血无力,或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停。以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。本病相当于西医学所说的心力衰竭。【病因病机】心衰是因心痹、肺心病、心瘅、胸痹(心痛)、高原胸痹或风眩等病,病程日久,或过度劳累,损伤心气,阳气虚衰,搏血或运血无力,气虚血瘀,心脉不畅等引起。或突发心动悸,本已虚弱之心气无力以应,而诱发或加剧心衰。心阳不足,经气不利,血行不畅,水气内停,泛
2、滥肌肤,凌心射肺,则发为心悸、喘促、水肿等症,而为心衰。[中医诊断方法]1、问诊以心悸,喘促,水肿为主证。轻者,劳累后心悸,气短;重者,动则喘促,心悸澹澹而动,水肿尿少,甚则静息亦喘,倚息不得卧,心中澹澹大动,尿少水肿加重。多伴咯血,脘腹胀痛,恶心纳呆等。既往多有卒心痛、痰饮、水肿、肺胀、风旋病史。2、闻诊气息短促,语音前轻后重,甚至喉中痰鸣,心脏听诊多可闻及病理性杂音及心律失常,两肺可闻及湿罗音。3.望诊精神萎靡,或烦躁不安,甚则昏厥谵妄,汗出或大汗淋漓,口唇、爪甲青紫,咯痰呈粉红,泡沫状,舌淡或
3、紫黯,舌系带络脉粗紫,苔薄白或白腻、黄腻。水肿轻者,足附浮肿;重者,四肢、躯干水肿;甚者,胸水腹水。胸部X线示:心脏扩大,肺间质水肿、胸水等。颈动脉搏动图示:射血期前时间(PEP)增大,左室射血时间(LVET)缩短。中心静脉压或肺楔压升高,心指数降低。4.切诊切虚里多动而应手,鼓动疾数,胁下痞块,肢末欠温或四肢湿冷,脉见数、促、结、代、雀啄、、釜沸、屋漏等。【诊断要点】1、病程迁延缓慢,具有心痹、肺心病、心瘅、胸痹(心痛)等器质性心脏病的基础,常于劳作、或夜间平卧时、或有其他疾病时诱发或加重。2、平
4、时有心悸,气促,胸闷等症,发作时诸症加重,端坐不能平卧,下肢水肿,甚或有腹水,少尿,腹胀纳差,咳吐痰涎或咯血。3、口唇紫绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肝肿大压痛,心界扩大,脉搏增快,肺底或全肺有湿啰音等。4、X线、超声心动图等检查示心室、心房扩大。5、具有原心脏病的症状和体征。【类病鉴别】1、支饮:亦有心悸、气促等症状,但具有心包积液症状和体征,如奇脉、脉压小、心音遥远等,X线及B型超声波检查可明确诊断。2、心痹:心衰常为心痹等病的发展,当出现气喘不能平卧,下肢水肿,心界明显扩大等,应有心衰的
5、诊断。3、哮病:无心脏病史,以发作性喉间哮鸣有声为特征。哮病日久可形成肺心病而出现心衰。4、肺胀:有久咳、哮病等病史,有桶状胸、肺部叩诊呈过清音等体征,X线胸透示透亮度增加。5、肾水等:小便常规见蛋白、管型等。[论治](一)治疗原则心衰的发生机理在于心体受损,真气衰竭,心脏瘀阻,水饮内停。故其治疗原则当以“损其心者,调其营卫”,祛邪扶正,标本同治为主,以强心利水,活血化瘀为根本大法。(二)急救处理]1、半卧位两腿自然下垂,及时吸出咽喉部、呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。2、吸氧鼻导管或面罩吸氧。水凌
6、心肺,咯粉红色泡沫样痰时,氧气可通过75%酒精湿化后吸入。3、中成药(1)增强心气:①万年青注射液:6-10ml,加入5%葡萄糖250ml,每日1次,静脉滴注。②蟾力酥注射液:2-4ml,每日2次,肌内注射。③福寿草:2ml,每日2次,口服;0.25-0.5mg,加入25%葡萄糖20ml,每日1-2次,静脉推注。④葶苈子粉:1-2g,每日3次,口服。⑤罗布麻叶根:用8%罗布麻煎剂,每次100ml,每日2次,口服。若心率减至80-90次/分,改为每次50ml,每日1次,口服。⑥北五加皮粗甙:每次20m
7、g,每日3次,口服,2日后改为每日20-40mg维持。此外,参附注射液、生脉注射液、铃兰、夹竹桃等亦可选用。(2)清热解毒:①双黄连粉针剂:60mg/kg,加入5%葡萄糖注射液500ml,每日1-2次,静脉滴注。②血塞通注射液:10-20ml,加入5%葡萄糖注射液250ml,每日1-2次,静脉滴注。③脉络宁注射液:10-20ml,加入5%葡萄糖注射液250ml,每日1次,静脉滴注。(3)平肝熄风:①汉防已甲素注射液:4ml,每日2次,肌内注射。②天麻注射液:4ml,每日2次,肌内注射。③羚羊角粉:0
8、.6g,每日3次,吞服。4、针灸(1)针刺:取内关、间使、心俞、神门、足三里。气促配膻中、肺俞;腹胀配中脘、支沟;尿少配肾俞、三阴交。虚补实泻手法,一般不留针。(2)灸法:水肿不消者,灸水分、气海。(三)辨证论治1、心阳气虚证证候:心悸,气短,胸闷,神疲乏力,头晕,舌淡,苔薄白,脉沉细无力。治法与主方:补阳益气。保元汤(黄芪人参甘草肉桂生姜)。优化:可加白术、茯苓、远志等;下肢水肿明显,加猪苓、泽泻、前仁、五加皮等。2、心肾阳虚证证候:心悸,面色淡白,肢冷,口唇青紫,
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