2013心力衰竭指南解读

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1、心力衰竭指南解读心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场无症状症状性心力衰竭分类及其死亡危险冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡无症状－轻度中度严重率20%/5年25%/2.5年50%/1年NYHA总数:15,518男性/女性:7518/8000年龄:35—74岁10省南方5北方5患病率:0.9%ChinJCardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率调查中国成年人慢性心力衰竭患病率调查城市乡村P1.1%0.8%0.054

2、北方南方P1.4%0.5%<0.01女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他心衰的定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。HeartFailure收缩功能障碍EF<50%舒张功能障碍E/A<1超声心动图神经体液代偿机制长期

3、神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素II和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭的症状和体征疑似患者推荐推荐类别a证据水平b对所有患者都考虑做的检查IC超声心动图检查ICECG，一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰IC钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能IC全血细胞计数IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）IIC胸部X线检查IIC对选择的患者

4、考虑做的检查CMR成像检查IC心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况IC有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET）IIaC心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查IC运动试验IIaC心力衰竭的诊断流程心力衰竭的诊断标准心衰时ECG检查最常见的异常心衰时UCG检查最常见的异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50％)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(<25％)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张

5、末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（

6、特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎治疗新推荐－推荐使用“四阻一利”心功能Ⅱ~Ⅳ级，获益：ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗

7、剂（Ⅰ/A）心功能Ⅱ~Ⅳ级，获益稍欠：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受体阻滞剂（Ⅱb/C）及静息心率偏快者利尿剂推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者（四阻一利：β受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂）HF-REF患者使用药物和装置治疗的策略考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-