患者营养治疗选择策略

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1、ICU患者营养支持治疗选择策略周口市中医院重症医学科刘洪喜常见ICU患者的类型及代谢特点营养不良及营养风险评估营养治疗的意义营养治疗途径的选择肠外营养治疗肠内营养治疗营养治疗相关并发症营养治疗的监测重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点危重病患者大多存在蛋白质-能量营养

2、不良的风险。机体对疾病打击（创伤、烧伤、损伤、炎症反应）的反应包括能量消耗增加（高代谢）、反调节激素（胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺）、炎症介质（细胞因子、急性期蛋白）和其他激素调节物质（如血管加压素）的分泌增加。1.由于水的潴留和血管通透性增加发生体液转移和水肿2.肝糖原分解增加，糖异生以及外周组织胰岛素抵抗导致高血糖。3.应激状态下，骨骼肌蛋白优先用于糖异生4.脂肪分解增加（脂肪成为主要能量来源）常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急

3、性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良的分类1.与饥饿相关的营养不良：饥饿是慢性疾病过程且不伴有炎症2.与慢性疾病相关的营养不良：疾病导致的慢性炎症反应，程度为轻到中度

4、3.与创伤或急性疾病相关的营养不良：炎症反应为急性的，程度为重度营养风险筛查与评估营养风险筛查欧洲肠外肠内营养协会制定的营养风险筛查表（NRS-2002）目的：筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展的风险4个方面来评定患者是否处于营养风险及程度，是否需要进行营养支持治疗以及预后如何；易用实用，通过床旁问诊和简便人体测量即可评定；同时，将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。①原发疾病对营养状态影响的严重程度；②今期内（1-3月）体重的变化；③今1周饮食摄入量的变化；④体重指数（身高、体重）。营养风险筛查与评估第一步：首

5、次营养监测。1.BMI<20.5；2.患者在过去3个月有体重下降吗？3.患者在过去1周内有摄食减少吗？4.患者有严重疾病吗？（如ICU治疗）如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养测；如果所有问题回答“否”，应每周重复调查1次。第二步：最终筛查NRS-2002筛查表三项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受伤评分+年龄评分。对于所有NRS评分≥3分的患者应设定营养支持计划。包括：①严重营养状态受（≥3分）；②严重疾病（≥3分）；③中度营养状态受损+轻度疾病（2分+1分）；④轻度营养状态受损+中度疾病（1分+2分）。NRS-2002评分表营

6、养状态受损评分没有0分正常营养状态轻度1分3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%-50%中度2分一般情况差或2个月体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低60%-75%重度3分BMI＜18.5且一般情况差，或1个月体重丢失>5%（或3个月内体重下降15%）或前1周食物摄入比正常需要量低75%-100%疾病严重程度评分没有0分正常营养需要量轻度1分需要量轻度增加：慢性疾病有急性并发症（肝硬化、COPD、糖尿病、CRF/血液透析、一般肿瘤患者）/髋关节骨折中度2分需要量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度3分需要量慢性增

7、加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHE评分>10分的ICU患者年龄：超过70岁总分加1，即年龄调整后总分值总分≥3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划总分＜3分：每周复查营养风险筛查ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正

8、氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗