泸州生育保险待遇申领表

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1、泸州市生育保险待遇申领表申报单位（盖章）：填报日期：申领人姓名　身份证号码　性别　医院名称　入院日期　出院日期　生育（手术）日期　诊断结论　准生证号码　　申报金额　票据张数　申领项目1、医疗费2、生育医疗补贴费3、生育津贴4、其他　（备注：在申领项目后划“√”）单位经办人签字：　电话：申领生育保险待遇应提供的资料1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件；2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件；3.婴儿出生医学证明原件、复印件；4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件；5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生

2、育保险男职工配偶享受生育保险待遇情况证明》；6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。　　　　　　　　　　　　社保局电话：3104290-1-泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表申报单位：申请人姓名身份证号码性别单位名称申请日期（拟）就医医院情况医院名称所属行政区域省市县（区）乡（镇）本地非定点医院生育申请理由异地医院生育申请理由参保单位意见：盖章经办人签字：　年月日该医院是我市、县（区）生育保险定点医院，特此证明！　　　　　　医院所属地社保局盖章　　　　　　　　　　　　年　　月　　日以下由社保局填写科室意见：经办人签字：科室负责人签

3、字：年月日-5-泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明参保人姓名身份证号码参保单位名称配偶姓名身份证号码参保人承诺我的配偶没有工作单位，申请享受生育保险待遇，特此承诺！承诺人签字：年月日生育人员长期居住地街道（乡镇）社会事务服务中心（所）证明（注：应写明该人员是否长期居住在本辖区，是否有工作单位，是否参加城镇居民医保或新农合保险，如已参加，报销医疗费多少元，补助费多少元。）盖章：经办人：年月日参保单位意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章：经办人：年月日-5-泸州市社保局信息系统参数设置申请表申请机构（盖章）申请日期：年月日申请机构　需处理的指标、

4、参数、代码的详细内容　单位负责人：计算机管理人员：市局业务科室审核意见　审批意见　办理结果　计算机中心主任：办理日期：系统管理员签字:泸州市社保局信息系统数据库后台数据处理申请表-5-申请机构　申请日期　处理数据的详细内容　单位负责人：科、股室负责人　日期　办理结果　计算机中心主任:办理日期：数据库管理员签字:-5-