电梯安装土建符合性声明

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1、电梯安装土建符合性声明（曳引与强制驱动电梯）编号：使用单位施工单位施工单位许可证明文件编号制造单位制造单位许可证明文件编号安装地点产品编号依据电梯机房、井道的布置安全要求，经现场勘测土建工程，结果如下：1通往机房的通道□符合□不符合2机房通道门□符合□不符合3井道顶部空间□符合□不符合4井道底坑空间□符合□不符合5楼层间距□符合□不符合6井道内防护□符合□不符合7安全距离□符合□不符合8井道下方可以到达的空间□符合□不符合根据以上勘测结果，该梯土建工程符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》和电梯设

2、计文件的安全要求。特此声明！勘测：年月日审核：年月日批准：年月日安装单位（公章或检验合格章）电梯安装监督检验申报审查资料目录（曳引与强制驱动电梯）安装地点：电梯产品编号：资料分类号资料名称数量资料编号备注1.制造资料1-1制造许可证明文件份1-2电梯整机型式试验证书份1-3产品质量证明文件份1-4安全保护装置和主要部件的型式试验合格证门锁装置份限速器份安全钳份缓冲器份含有电子元件的安全电路份可编程电子安全相关系统份轿厢上行超速保护装置份轿厢意外移动保护装置份驱动主机份控制柜份层门份玻璃轿门份调试证书限速器份渐进式安全钳份1-5电气原理图动力电路图份连接电气安全装置的电路图份1-6安装使用维

3、护说明书份2.安装资料2-1特种设备安装改造维修告知单、许可证份2-2施工方案份2-3施工现场作业人员的特种设备作业人员证份2-4电梯安装土建符合性声明份其他电梯制造单位委托施工证明份我公司特此声明：提供的上列文件、资料真实有效、与实物完全一致。施工单位提交人：（施工单位公章或检验专用章）日期：年月日经审查，该公司提供的上列资料(□符合□第项不符合)《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）要求。审查结论为(□合格□不合格)，(□可以□不得)进行下道工序的施工。审查人员：（检验机构公章或检验专用章）日期：年月日文件编号：XXXX-XXX-2017报告编

4、号：XXX电梯施工自行检查报告(适用：无机房曳引驱动电梯)使用单位名称使用单位地址管理部门联系人联系电话施工类别□安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人应急救援电话（印制施工单位名称）填写说明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或

5、蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附

6、表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合

7、格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。11