497-餐饮服务许可示范文本

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1、·15·餐饮服务许可示范文本─────────────────────────────────────────餐饮服务许可示范文本大庆市食品药品监督管理局3────────────────────────────大庆市食品药品监督管理局·15·餐饮服务许可示范文本─────────────────────────────────────────餐饮服务许可申请书申请人XXXXXXX食堂填报日期XXXX年XX月XX日国家食品药品监督管理局制3────────────────────────────大庆市食品药品监督管理局·15·餐饮服务许可示范文本─────────────────

2、────────────────────────填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”按工商行政部门核定名称填写。“申请人”可以是申请餐饮服务许可的单位或个人。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”

3、，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。3────────────────────────────大庆市食品药品监督管理局·15·餐饮服务许可示范文本─────────────────────────────────────────申请人XXXXXXX食堂地址XXX区XXX街XXX路XXX号经济性质XXXXXXX固定资产(万元)XXXX电话XXXXXXX传真XXXXXXX邮箱XXXXXXX其他联系方式XXXXXXX法定代表人王一法定代表人手机XXXXXXXX

4、XXX负责人李二负责人手机XXXXXXXXXXX业主无业主手机无委托代理人赵三委托代理人手机XXXXXXXXXXX职工人数填写食堂职工人数应体检人数填写食堂应体检人数就餐座位数XXX加工经营场所面积填写食品处理区与就餐区之和申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；√食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；√企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□

5、其他：15──────────────────────────────────────大庆市食品药品监督管理局·15·餐饮服务许可示范文本─────────────────────────────────────────附申报资料页数编号资料名称√1.餐饮服务许可申请书；□2.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；√3.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）以及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明；√4.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；√5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；√6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（

6、如房屋所有权证或租赁协议等）；√7.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；√8.保证食品安全的规章制度及关键环节食品加工规程；；√9.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；√10.生活饮用水安全检测报告；√11.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；√12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张(只限集体用餐配送单位)；□14.与规模相适应的配送设备设施(只限集体用餐配送单位)；√15.申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》及代理人的身份证复印件；√16.食品药品监督管理部门规定的其他需提

7、供的材料。15──────────────────────────────────────大庆市食品药品监督管理局·15·餐饮服务许可示范文本─────────────────────────────────────────序号名称数量位置备注1加热餐台2餐厅2消毒柜2餐厅3冰箱2灶间4冰柜2个库房5水池7个粗加工间、洗消间各3个，主食间1个6挡鼠板1食品库房7砧板4粗加工间生板3个，熟板1个8灭蝇灯4餐厅2个，灶间1个、走廊1个9垃圾桶2灶间、粗加工间各一个食品安全设施：保证申