a12114《启动税收协定相互协商程序申请表》

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1、A12114《启动税收协定相互协商程序申请表》【分类索引】Ø业务域法制Ø业务类别争议处理Ø表单类型纳税人填报Ø设置依据（表单来源）政策规定表单【政策依据】《国家税务总局关于发布〈税收协定相互协商程序实施办法〉的公告》（国家税务总局公告〔2013〕第56号）【表单】启动税收协定相互协商程序申请表        申请人基本情况      在缔约对方姓名或名称（中英文）  详细地址（中英文）  纳税识别号或登记号  邮编 联系人（中英文）  联系方式（电话、传真、电邮）  主管税务机关及其地址（中英文）     在中国姓名或名称  

2、详细地址  邮编 联系人  联系方式（电话、传真、电邮）  主管税务机关  缔约对方名称（中英文）     申请相互协商事由概述  申请相互协商事由概述案件事实：争议焦点：     申请人对争议焦点的观点以及依据缔约对方对争议焦点的观点以及依据     附件清单(共    件): 声明：我谨郑重声明，本申请及其附件所提供的信息是真实的、完整的和准确的。我所提交的一切资料，除特别声明以外，均可以向缔约对方主管当局出示。我了解并同意，相互协商过程仅在缔约双方主管当局授权代表间进行，我仅在缔约双方主管当局授权代表邀请时才可以参与。 

3、                                            声明人签章：                                                       年   月   日 （注：申请人是个人的，由个人签字；申请人是法人或其他组织的，由法定代表人或负责人签字，并加盖单位印章。）以下由税务机关填写省税务机关受理意见   经办人：    复核人：     （签章）年   月  日  【表单说明】1.本表一式三份，申请人、省税务机关、税务总局各存一份；2.案件事实应包括：案件涉

4、及的国家（地区）、相关经济活动的内容、纳税年度、所得（收入）类型、税种、税额、缔约对方税务机关第一次发出征税通知的时间和内容；3.如有可能，申请人可将了解到的在缔约对方发生的相关、类似或相同案件的判例作为附件的一部分报省税务机关。4.上述各栏，可另附书面材料。【对应流程及电子表单】对应流程及电子表单清单流程编号流程名称电子表单编号电子表单名称121013中国居民（国民）相互协商程序申请121013001《启动税收协定相互协商程序申请表》