2013年腰痛诊疗方案难点分析与解决思路

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1、腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准根据1994-6-28国家中管局发布的《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZYT001.1-001.9-94）进行诊断。（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。（2）常发于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或

2、消失，拇指背伸力可减弱。（6）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2、西医诊断标准参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；（2）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失；（4）影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。排除其他骨

3、性病变。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感

4、，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）针灸治疗治则：血瘀气滞腰痛行气活血、祛瘀止痛，针刺为主，泻法；寒湿痹阻腰痛温经散寒、祛湿通络，针灸并用，泻法；湿热痹阻腰痛清利湿热、通络止痛，针刺为主，泻法；肝肾亏虚腰痛补益肝肾、通络止痛，针灸并用，补法。处方：以足太阳膀胱经腧穴、腰椎夹脊穴为主，伴下肢坐骨

5、神经疼痛的选取足少阳经腧穴。主穴：肾俞、大肠俞、委中、腰阳关、环跳、阿是穴。配穴：血瘀气滞加膈俞;寒湿痹阻加灸大椎；湿热痹阻加承山；肝肾阴虚加太溪；肝肾阳虚加命门。操作方法：根据病症选取穴位，按常规操作，虚补实泻。用毫针刺入穴位得气后，每日取一定腧穴上电针，选择连续波形，留针30分钟，风寒或寒湿腰痛可采用温针灸。若血瘀气滞腰痛，委中穴可点刺出血。每日一次。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次。（二）手法治疗1、松解类手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准

6、备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。2、整复类手法（关节错缝术），包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1～2次。（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其面前，肘

7、部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3～5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。

8、（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋