201107年技能考试病史和病例分析答案.1120

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1、2011年技能考试病史和病例分析答案[何洪卫网上收集祝你顺利过关]1号题病史采集35岁女人，发热，咳嗽，咳痰5天来院！初步诊断：呼吸道感染现病史?◎    病因、诱因，有无受凉、创伤。◎主要症状，热型、具体体温、有无寒战  有无咳痰，痰的性状?咳嗽的性质：是干性咳嗽还是湿性咳嗽，咳嗽时间及规律，咳嗽音色  ?痰的性状和量，有无呼吸困难  ?伴随症状，有无咽痛及流涕症状，有无发热      ◎全身状态，二便、睡眠、饮食  是否正常◎诊疗经过?①是否到医院就诊？做过哪些检查？  ?      ②治疗用药情况，病情演变过程既往史 

2、 ?药物过敏史。是否有结核相关病手术史?既往有无类似发作，患过结核哮喘肺炎等相关肺病病历分析胰头癌，梗阻性黄疸，高血压病1级。鉴别诊断　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎　　2.胆道炎症或结石　　3．肝胰肿瘤进一步检查　　1.影像学检查：CT或MRI　　2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助治疗原则　　1.手术探查切除肿瘤或引流　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流病史采集：女，17岁，乏力，厌油腻食物伴尿黄3天  初步诊断：病毒性肝炎??①诱因：不洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史  ?②尿色，是否伴尿痛、尿急

3、、尿频  ③伴随症状：有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿  ④一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况  2?诊疗经过?①曾否到医院就诊？作过哪些检查？?②治疗用药情况（二）相关病史?1?是否有药物过敏史  ?2?    与该疾病有关的其他病史：有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史  病例分析：闭合性颅脑损伤，硬脑膜外血肿，脑疝？?鉴别诊断?  1?硬膜下出血(伤后昏迷程度逐渐加深)    ?  2?脑内

4、出血(与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似)  ?  3?枕骨大孔疝(颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝  ?  4?其他部位损伤    进一步检查?  1?腹部B超(除外腹部损伤)    ?  2?CT(对诊断有决定意义)    ?  3?血常规、血型(为进一步诊断和治疗作准备)    治疗原则?  1?血肿小可穿刺，大则手术  ?  2?有脑疝需行减压手术  ?  3?脱水降颅压        ?  4?抗生素        2号题。病史采集是左胸痛和呼吸困难一天，初步诊断：左侧气胸（一）现病史?1?①    发

5、病诱因，剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等  ?②    呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素  ?③    胸痛的性质、持续时间（持续性或发作性）是否放射，与呼吸的关系?④    伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗  ?⑤    饮食、睡眠、二便情况  ?2?诊疗经过?①是否到医院看过，作过哪些检查？  ?②治疗用药情况  ?（二）相关病史?1?是否有药物过敏史  ?2?    与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好  病例分析是慢性肝炎

6、，肝硬化失代偿期，腹水。鉴别诊断?1?2?胆囊炎、胆石症      ?3?胆道系统及胰腺肿瘤  进一步检查?  1?腹部B超或CT检查  肝功能肾功能生化?  2?上消化道造影        ?  3?肿瘤标志物的检查如AFP      ?  4?必要时行肝穿检查    5腹穿腹水常规生化细菌培养必要细胞学检查?  四、治疗原则（3分）?1?一般治疗：休息低白饮食?2?使用保肝药物必要抽水      ?3?抗病毒治疗        ?4?中医药治疗    3号题病史采集：宫外孕。①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下

7、坠感等  ②月经、婚姻生产史，末次月经情况  ③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状④进食和二便情况2、诊疗经过①内外科诊疗情况  ②是否作过妇科检查  ③腹部影像学诊断情况  相关病史①有无急腹症史  ②溃疡病及胆道疾病史  ③药物过敏史  ?病例分析：大叶性肺炎。鉴别诊断1.    其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿  　　3.肺癌进一步检查　　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验、治疗原则1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗4号题:第一站，抽到了消化道穿孔的问诊，病例分析，

8、是肾盂肾炎的。体格检查考了测血压，腹部的触诊。技能考了破伤风的清创5号题患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。今来院复诊换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作）(20分)?(1)取、开换药包正确（防止污染包内物品）（2分）(2)戴无菌手套（5分）