放射诊疗许可证校验申请表

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1、《放射诊疗许可证》校验申请表申请单位：许可项目：校验项目：申请日期：湖北省卫生和计划生育委员会制单位负责人地址联系电话放射诊疗许可证号取得时间放射诊疗许可项目放射诊疗校验项目□1、放射诊疗许可校验申请表；□2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件；放射诊疗□3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件；□4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明；许可证校□5、在用放射诊疗设备(或放射源)设备情况一览表；□6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明验应提交（验原件交复印件）；□7

2、、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件）的资料□8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告；□9、放射事件发生与处理情况；□10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。卫生计生行政部门审查意见经办人（签字）卫生计生行政部门（签章）年月日医院在用放射诊疗设备一览表序号装置名称型号生厂厂家设备编号主要参数安装时间所在场所非密封型放射性同位素一览表工作场所级别最大等效年操最大等效日操作量核素名称用途物理状态操作场所作量（Bq）(Bq)甲级乙级丙级□（）□

3、()□()密封型放射性同位素一览表核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置放射源所在场所装置名称型号生厂厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期《放射诊疗许可证》校验申请表（示范文本）申请单位：XXXX医院许可项目：放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断校验项目：放射诊疗许可申请日期：XX年XX月XX日湖北省卫生和计划生育委员会制单位XXXX医院负责人王红地址武汉市XX区XX路XX号联系电话8765XXXX2010年X月X放射诊疗许可证号（鄂）卫放证字（2010）第XX号取得时间日放射诊

4、疗许可项目放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断放射诊疗校验项目放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断√1、放射诊疗许可校验申请表；√2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件；√3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件；√4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明；放射诊疗√5、在用放射诊疗设备(或放射源)设备情况一览表；许可证校√6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明验应提交（验原件交复印件）；√7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件）的资料√

5、8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告；(一式两份)√9、放射事件发生与处理情况；√10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。卫生计生行政部门审查意见经办人（签字）卫生计生行政部门（签章）年月日医院在用放射诊疗设备一览表序号装置名称型号生厂厂家设备编号主要参数安装时间所在场所1DRX线摄影系统MUX-100DJ日本岛津201001640mA2010年x月x日住院部一楼放射科2CTHighspeedGE201002140mA2010年x月x日住院部一楼放射科3直线加速器2

6、3EX美国瓦利安20100315Mv2010年x月x日门诊部一楼肿瘤科非密封型放射性同位素一览表工作场所级别最大等效日操最大等效年操核素名称用途物理状态操作场所作量（Bq）作量(Bq)甲级乙级丙级□（）□()□()住院部一131碘诊断治疗液体7.4×1081.4×1010楼核医学√科密封型放射性同位素一览表核素名称活度活度测量日期生产厂家所在场所(Bq)90锶9.808×102009年X月X日中国原子能科学院门诊部一楼核医学科含密封源装置放射源所在场所装置名称型号生厂厂家核素名称活度(Bq)活度测量日

7、期门诊部一楼60钴治疗机FC-800山东新华60Co1.48×10142008年X月X日放疗科