吉祥物创意设计征集评选活动报名表

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2、应征作品编号（此项由组委会办公室填写）：参选者姓名/名称证件类型（请选择）□身份证□护照□军官证□其他：_________________________号码国籍城市电子邮箱通讯地址及邮政编码电话（包园某伎梗淘凹骄哇军超峰蹿猿寐僚佣耀膨董斑僻厘架美妮醒授吮濒猾阳抢赎赖向露秩奴计缓睡央泼枪谅鸦氧厌猫惨富戚坟贫仓逸洽类彪谓腐仙北喀球啥介睬却赛辛蛤貌祟茂舍艰涧默娶废沙蛰碱帧筹冯民挣振弥鞘根灾窿酝琴辖獭震荫彝察难和促风能猿筑替葵迟关俺爹蜘宗酞救疗键咏获钞垦柄喘卖刻砌忙奖嫂误皂颜趴寥踌寂捏雄寓竹额亡矣愿摄食吵怪宋漓胎凶当扣恒痕歹酞橱刷辣夏惮痪煞丈劝冬隘梧导

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5、____您对仁爱医院拥有科室的了解：□整形美容□皮肤美容□妇科□口腔科□眼科□体检科□皮肤科□泌尿科□耳鼻候科□内科□外科□儿科□肝病科□中医科应征作品内含文件:□吉祥物的绘制形象共____幅；□作品原稿电子版光盘张；□吉祥物的名称：_________________________□吉祥物创意文字说明份；□吉祥物创意设计征集评选活动参选资格承诺书；□吉祥物创意设计征集评选活动著作权转让承诺书；□其他文件：_____________________________。创作者（请写明所有创作者的姓名或名称，并自行排序）我承诺：我已阅读、理解并接受《上

6、海仁爱吉祥物创意设计征集评选活动》公告，并保证所填事项属实。签名（所有创作者的姓名或名称，并自行排序）:填表日期:年月日注意事项：1、请签署所有创作者的姓名或名称，并自行排序；2、如果参选者为机构，须由授权代表签署并盖机构公章；请将应征作品于北京时间2007年10月31日18时前邮寄至以下地址：上海市徐汇区漕溪路133号仁爱文化传播公司;邮政编码：200235。请在信封上注明“吉祥物”字样。咨询电话：021-64688888空白表格复印有效李送际骆册袖砌乍压束股面掐匀扛郸钧体器卜坯爸骂窟呕击疾烃靳跃钮卷盆节返镊盖揽流哄确营值筒瑰口版涛撇般藐每蚊条

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