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1、关键词 妊娠期再生障碍性贫血(PAAA) 诊断 治疗1 PAAA的病因和发病机理PAAA病因不明。有文献报道,既往有再生障碍性贫血(AA)史未被发现,妊娠后病情加重才检出。动物实验提示雌激素对骨髓无抑制作用,甚至妊娠时有许多因素促进骨髓增生。多数学者认为,妊娠可能是AA的诱因之一,主要因为有些发生在妊娠期的AA患者在分娩后其贫血症状缓解。也有人认为这只是一种巧合,因为与妊娠的总数相比,合并AA的病例数很少。20多年来,描述PAAA的报道已不少见。近年来报道的3例反复出现在妊娠期的骨髓增生不良以及2例纯红细胞再生障碍性贫血,患者每次妊娠时均出现
2、骨髓抑制而非妊娠期未发现任何异常。还有文献报道,AA缓解期因妊娠而出现血细胞减少的患者,也常常随着妊娠终止而使症状得到缓解。以上病例均提示骨髓造血障碍与妊娠相关,并有可能是一组相关的疾病,有其特殊的发病机理。再生障碍性贫血的病因包括病毒感染、化学因素、物理因素等。目前,PAAA的确切病因尚不清楚,可能的原因有:①激素影响:在动物实验中,药理学剂量的雌激素可以对狗产生严重的骨髓抑制。AA与雪貂的发情期有关。然而,对于人类,没有证据表明生理剂量的雌性激素能抑制骨髓造血。Lowenstein对200例正常妊娠女性的研究表明,妊娠期骨髓增生活跃。红细
3、胞生成增加受红细胞生成素(EPO)的控制,胎盘泌乳素使EPO增加,而高水平的雌激素则对其有抑制作用。Fleming也提出,EPO与胎盘泌乳素失衡有关。②免疫机理:有些患者在一次妊娠中发病,而在其后的妊娠中可能正常,可能是因为不同的抗原型引起母体抑制造血的免疫反应不同所致。③造血微环境改变:虽然PAAA患者的造血抑制是可逆的,但造血干细胞数量少或功能差仍是事实,在其他因素影响下可出现再生障碍性贫血表现,其确切机理尚待从骨髓培养、造血因子水平、免疫学以及妊娠期内分泌改变等方面进一步的研究。2 PAAA的诊断病史:既往无贫血史、无不良环境和有害物质
4、接触史,仅在妊娠期出现的AA。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增生低下,而妊娠前及妊娠终止后的血象是正常的。临床表现:临床上主要表现为不明原因的、进行性加重的、不易治愈的贫血,可在孕期的各阶段发病,初期可无症状,轻度的贫血往往被忽略。随着贫血的加重,患者会出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等,严重者感全身乏力、头晕、头痛和反复感染。实验室检查:PAAA的检查同AA。外周末梢血检查示全血细胞减少,主要特点是血小板的减少最为明显。但确诊必须依赖骨髓穿刺涂片检查。还需应用血液学诊断手段,除外其他全血减少或骨髓造血障碍性疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿
5、、骨髓增生异常综合征等。早期行溶血试验(Coombps试验、Hamps试验、Rous试验、蛇毒因子溶血试验),应用流式细胞仪检测外周血细胞或骨髓单个核细胞,CD55、CD59检测血小板抗体,可以明确诊断。3 PAAA对母婴的影响PAAA对母婴都有严重影响。孕妇易发生全身出血倾向如皮肤紫癜、外出血、严重的颅内出血及脏器出血,白细胞降低,反复感染,严重贫血可造成心功能衰竭等。临床上造成孕妇死亡的原因是颅内出血、心功能衰竭及严重感染所致败血症。胎儿易发生宫内缺氧、宫内生长迟缓、早产及胎死宫内。尽管随着新生儿疾病治疗水平的提高,PAAA孕妇分娩的新生
6、儿存活率已经提高,但与该疾病相关的死亡率仍然很高,主要是由于感染和出血。对新生儿的危险主要有:①胎儿畸形:由于孕妇用药(免疫抑制剂)所致;②感染的危险增加:由于母体粒细胞数目下降所致,同时与宫内感染有关的新生儿问题增加;③出血危险:因受母体血小板减少的影响,胎儿血小板计数下降;④早产、低体重儿危险增加:可能与孕妇贫血程度及免疫治疗有关;⑤贫血和血小板减少症:输注全血和血小板时,孕妇体内抗血小板抗体的介导作用。4 PAAA的治疗随着骨髓移植(BMT)、抗淋巴细胞蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)及环孢菌素、胎儿造血干细胞、集落刺激因子(
7、CSF)的应用,以及支持治疗水平的提高,近年来,AA的治疗有了很大发展。年龄<50岁的患者可以选择BMT,其长期生存率70%～80%[14];若不能得到适宜的骨髓提供者,应用ATG和(或)环孢菌素,可以使大约50%的患者获得长期生存。但妊娠期间不能进行BMT,因为移植前抑制免疫系统的预处理对正在发育的胎儿有害。PAAA治疗的关键是要兼顾母婴情况,包括疾病本身的治疗和对胎儿情况的监测。PAAA发病的阶段和患者的愿望也必须考虑。治疗方案包括对孕妇的支持治疗、刺激造血和终止妊娠。(1)终止妊娠:尽管对是否终止妊娠有争议,但大多数学者认为,PAAA出
8、现于妊娠早期时应终止妊娠,如果没有自发缓解的征象,要尽早对有条件的患者进行骨髓移植。否则,输血次数增加会使BMT成功率下降。如患者拒绝终止妊娠或者妊娠后半期发病,要
