进境种苗花卉经营生产企业备案申请表

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1、进境种苗花卉经营生产企业备案申请表企业名称（中文）：（英文）：地址：申请日期：批准备案编号：甘肃出入境检验检疫总局印制—4—企业名称地址邮编主营业务□进口种子经营；□进口种子繁育；□进口种子销售；□进口种球经营；□进口种球繁育；□进口种球销售；□进口种薯经营；□进口种薯繁育；□进口种薯销售；□进口苗木经营；□进口苗木繁育；□进口苗木销售；□进口花卉经营；□进口花卉繁育；□进口花卉销售；其他法人代表电话：质量主管电话：手机：企业性质□国有企业；□民营企业；□股份制企业；□中外合资企业；□外商独资企业；□其它企业

2、资质□工商营业执照；□企业代码证；□税务登记证；□其他种植基地基地地址基地面积亩植保员数量名繁育种类□种子；□种球；□种薯；□苗木；□花卉；□其他质量管理体系□农用化学品使用管理制度；□有害生物监测与控制措施；□质量追溯体系。植保员姓名及培训情况—4—加工包装厂加工厂面积职工人数加工设备数量台(套)日加工量仓库面积仓库容量管理体系情况□质量追溯体系；□防疫制度；□质量管理记录；□质量监督员企业实验室实验室面积检测人员数量检测设备数量台(套)实验室认可□是□否检测项目自检项目□病虫害；□发芽率；□纯度；□千粒重

3、；□其他委托项目□病虫害；□发芽率；□纯度；□千粒重；□其他检测人员姓名及培训情况产品质量状况近两年有无进口种苗花卉传入病虫害记录□有□无近两年有无进口种苗花卉检疫不合格记录□有□无近两年有无进口种苗花卉索赔的情况□有□无近两年有无进口种苗花卉被销毁情况□有□无近两年有无主动召回已销售不合格产品情况□有□无企业承诺1、以上申报情况属实、准确无误。2、提供的各种资料为现行使用资料，真实、有效。3、遵守国家出入境检验检疫法规，接受CIQ监督、指导。法人代表签字：年月日—4—现场考核情况考核组成员考核意见：考核组长

4、（签字）：年月日分支检验检疫局初审意见（盖章）负责人（签字）：年月日直属检验检疫局审批意见（盖章）负责人（签字）：年月日批准注册登记编号：备注：1、企业资质和实验室资质需提供相关复印件；种植基地及加工包装厂布局需提供示意图；种植基地及加工包装厂质量管理体系须提供有关质量管理文件及相关纪录复印件；植保员、质量监督员及企业实验室检测人员须提供经培训合格并提供相应的的证件复印件。2、根据实际情况，选择项在□内打“√”，不选择项在□内打“X”，。项目中无申报内容的填写“无”。—4—