手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度

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1、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术患者的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为患者的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情。这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。（一）麻醉前评估的基本要求：1、最终目标：最大限度降低围手

2、术期并发症的发生率和病死率。2、手段：通过阅读病历、体检患者、与患者交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。3、时间：常诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。（二）麻醉前评估的内容1、获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、患者取得共识。重点是：循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道畅通与否），凝血功能和肝肾功能等。2、指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治

3、疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。（三）麻醉前评估的结果1、根据患者的具体情况，确定患者是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；2、有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3、填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)；4、进行麻醉前谈话，患者和(或)患者的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。（四

4、）麻醉前评估的具体内容1、病史询问（1）详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态；（2）了解患者精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解患者日常活动情况，包括最大活动量；（3）仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊患者应注意上下及左右肢体血压的差异；（4）检查中发现有明

5、显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验室检查或特殊功能检查，必要时同有关主管医生商讨进一步术前准备的措施；（5）询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定；（6）了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：①个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及

6、量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励患者术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者，戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者，可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。②围麻醉期用药所致的意外、异常、不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。③对有麻醉史的患者应重在了解：A、对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；

7、B、有无气管插管困难病史；C、围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。（7）在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：1、诊断是否明确；2、手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；3、有无异常的手术麻醉史、家族史；4、特别注意患者的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；5、有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的

8、肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。2、体格检