二甲综合医院心脏异物探查知情同意书

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1、二甲综合医院心脏异物探查知情同意书XXXX人民医院心脏异物探查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有心脏异物（感染、外伤），需要在麻醉下进行手术。　心脏异物可位于心包膜腔、心肌或心腔内。绝大多数异物是由心脏穿入性创伤所造成，但身体其它部位创伤，异物进入较大的周围静脉内或肝脏，亦可或早或晚随血流游走进入心腔。异物亦可穿破食管或气管、支气管壁经纵隔讲入心脏。异物周围可形成纤维组织，包绕固定异物于心包腔、心肌或心腔内，这样可以终身不产生症状。心腔内游离的异物则很容易随血流逸出，引致栓塞。右侧心腔异物常引致下叶肺动脉栓塞；左侧心腔异物则可引致脑、肠系膜

2、或周围动脉栓塞。卵圆孔未闭的病例则右侧心腔异物亦可经房间隔通道进入左侧心腔，引致体循环动脉栓塞。心腔异物并发感染则可引致细菌性心内膜炎。心包膜腔异物可诱发创伤后心包炎。手术目的：通过手术的方式，将心脏异物取出，可利于感染的控制、避免异物对心脏的进一步损伤。手术潜在风险和对策：医生告知我如下心脏异物（感染、外伤）可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮

3、疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。2)本手术操作可能需要体外循环，可能会产生体外循环相关的并发症及增加手术创伤。3)心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。4)心脏手术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。

4、我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。5)心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。6)手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。7)有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手术危险。1)由于粥样斑块的脱落，可以造成围术期心梗，严重影响到患者治疗效果及预后。2)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害：3)脑血管意外、脑血栓或

5、脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等4)肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗5)肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。6)术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。7)术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。8)极少数病人由于解剖条件特殊，以至不能完成，需中途中止手术。9)有些病例可能需要多次治疗。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的

6、病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理

7、学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日