【表一】受雇者家庭部分托育费用补助申请表

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1、（附件五）彰化縣政府辦理受僱者家庭部分托育費用補助托育異動陳報表本人自民國年月日起停止委任彰化縣北區保母系統保母人員托育本人子女，特此通知。此致彰化縣政府陳報人：(簽名+蓋章)身分證字號：聯絡地址：聯絡電話：中華民國　　年　　月　　日========================【請於托育異動發生5日內，填妥本表逕寄(傳)社區保母系統，謝謝！】彰化縣北區社區保母系統：承辦單位：社團法人彰化縣保母協會。地址：彰化市辭修北路233號；電話04-7369647。（附件五）彰化縣政府辦理受僱者家庭部分

2、托育費用補助免報(納)稅者薪資工作收入證明姓名出生年月日民國年月日身份證字號居住地址任職單位統一編號單位地址單位電話服務部門職稱在職期間自民國　年　月　日起至民國　　年　　月　　日止迄今薪資/工作所得民國年薪資或工作收入合計：新臺幣佰拾萬千百元整。備註本證明書之用途係為申請受僱者家庭部分托育費補助。證明單位：　　　　　　　　　　(請加蓋單位圖記章)單位統一編號：負責人：　　　　　　　　　　　(請簽章)單位地址：中華民國　　年　　月　　日（附件五）彰化縣政府辦理受僱者家庭部分托育費用補助無納稅資料

3、之無一定僱主編號：2-3個人薪資及工作所得切結書本人為申請彰化縣受僱者家庭部分托育費用補助，因本人為無一定之僱主者，且無最近1年報稅資料，特具結本人前一年薪資及工作收入情形如下，併附相關證明資料，如有不實，本人願負偽造文書及冒領公款等法律責任，並繳回補助款。工作單位名稱統一編號〈身分證字號〉任職/工作期間自年月日至年月日薪資或工作收入合計：元自年月日至年月日薪資或工作收入合計：元自年月日至年月日薪資或工作收入合計：元自年月日至年月日薪資或工作收入合計：元薪資/工作所得合計總計新台幣：〈〉元整。此

4、　　致彰化縣政府立切結書人：身分證字號：戶籍地址：聯絡地址：聯絡電話：中華民國　　年　　月　　日（附件五）彰化縣政府辦理受僱者家庭部分托育費用補助無納稅資料之無一定僱主編號：2-3個人薪資及工作所得證明資料粘貼處(如前一年度之薪資單影本、薪資袋影本、金融機構存簿薪資入帳內頁影本...等資料)（附件五）彰化縣政府辦理受僱者家庭部分托育費用補助無納稅資料之受僱者薪資及工作所得切結書本人為申請彰化縣受僱者家庭部分托育費用補助，因本人為受僱者且無最近1年納稅資料，特具結本人前一年薪資及工作收入情形如下，

5、併附相關證明資料，如有不實，本人願負偽造文書及冒領公款等法律責任，並繳回補助款。姓名出生年月日民國年月日身份證字號居住地址任職單位統一編號單位地址單位電話服務部門職稱在職期間自民國　年　月　日起至民國　　年　　月　　日止迄今薪資/工作所得民國年薪資或工作收入合計：新臺幣佰拾萬千百元整。備註本證明書之用途係為申請受僱者家庭部分托育費補助。此　　致彰化縣政府證明單位：　　　　　　　　　　(請加蓋單位圖記章)單位統一編號：負責人：　　　　　　　　　　　(請簽章)單位地址：中華民國　　年　　月　　日（附

6、件五）