中国民营科技促进会

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1、中国民营科技促进会民营科技发展贡献奖申报书奖励类别：钟南山科技创新奖项目名称：20字以内3号仿宋字体左对齐20字以上小4仿宋字体左对齐申报单位：第一完成单位20字以内3号仿宋字体左对齐20字以上小4仿宋字体左对齐推荐单位：20字以内3号仿宋字体左对齐20字以上小4仿宋字体左对齐（盖章）填报日期：年月日3号仿宋字体居中对齐中国民营科技促进会民营科技发展贡献奖申报单位承诺书申报单位承诺：1.经核实，申报材料所填数据和情况描述准确无误。2.对申报材料所填写的各种数据准确性负责。3.对申报材料所提供的佐证材料真实性负责。4.申报材料涉及的知识产权无纠纷。5.项

2、目申报单位、单位法人、项目主要完成人无违法行为。申报单位（盖章）：3号仿宋字体左对齐企业负责人（签字）：3号仿宋字体→年月日说明申报书分为九个部分：第一部分为项目情况；第二部分为第三方评价和应用推广情况；第三部分为本项目曾获科技奖励情况；第四部分为项目主要知识产权证明目录；第五部分为项目主要完成单位；第六部分为主要完成人；第七部分为企业概况；第八部分为推荐意见；第九部分为附件材料。其中附件材料为支持第二、第三、第四部分内容的证明性材料。申报书需整体提交电子版和纸质版。一、项目情况项目简介项目名称英文名称项目第一完成单位起止时间起始时间年月完成时间年月项

3、目所属技术领域□电子与信息□生物工程和新医药□新材料及应用□光机电一体化□新能源与高效节能□环境保护□现代农业技术本项目获政府资助情况□获科技部资助资助金额□获省级科技厅资助资助金额□获市级科技局资助资助金额项目背景限800字以内项目总体情况概括介绍项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用推广及经济社会效益、推动相关领域或行业科技进步情况等。限1200字以内主要科技创新主要科技创新点给出项目详细技术内容中具有创造性的关键技术，并按其重要程度排序，在每项创新点后列出支持该创新点的专利授权号、论文、评价报告等相关旁证材料。限1200字以内。主要技

4、术经济指标及与同行业比较限800字以内。本项目所产生的经济效益和社会效益预期经济效益预期（盖财务章）项目总投资额（万元）回收期（年）年份销售收入（万元）新增利润（万元）新增税收（万元）出口（万美元）节支总额（万元）2018年2019年2020年累计经济效益计算方法及预期经济效益限400字以内社会效益限200字以内二、第三方评价与技术应用典型案例评价单位评价时间评价专家姓名工作单位现从事专业职称评价单位联系人及电话评价意见与结论技术应用典型案例限800字，主要描述技术应用解决的主要问题、技术方案、可产生的经济和社会效益，可结合典型案例说明。三、本项目曾获

5、科技奖励情况科技奖励情况获奖时间获奖项目名称奖项名称奖励等级授奖单位（单位）本表所填科技奖励是指：1.国务院设立的科技奖励。2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励。3.经登记的社会力量设立的科技奖励。4.国际组织和外国政府授予的科技奖励。四、项目主要知识产权证明目录本表所指知识产权为与本项目相关并已获授权的专利（发明专利、实用新型和外观设计）、软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等。授权项目名称授权号知识产权类别国(区)别来源□自主研发□购买□自主研发□购买□自主研发□购买□自主研发□购买□自主研发□购买□自主

6、研发□购买□自主研发□购买□自主研发□购买□自主研发□购买□自主研发□购买五、项目主要完成单位第一完成单位英文名称通讯地址邮政编码统一社会信用代码联系人姓名职务电话传真手机电子信箱对本项目技术创新和应用情况的贡献：（限300字以内）声明：本单位严格按照《民营科技发展贡献奖科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定和民营科技发展贡献奖科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协

7、助调查处理。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。单位（公章）年月日第二完成单位英文名称通讯地址邮政编码统一社会信用代码联系人姓名职务电话传真手机电子信箱对本项目技术创新和应用情况的贡献：（限300字以内）声明：本单位严格按照《民营科技发展贡献奖科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定和民营科技发展贡献奖科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如

8、有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。单位（公章）年月日第三完成单位英文名称通讯地址