电子病历书写规范

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1、电子病历书写规范护理部学习内容体温单的书写规范电子病历使用规范危重护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求6/26/20212熊江艳体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日第二日以后写月、日，如7月17日体温单第二页写月、日，如7月21日6/26/20213熊江艳体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，

2、并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。6/26/20214熊江艳体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。6/26/20215熊江艳体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填

3、写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”强调：字数不能超过40-42℃。6/26/20216熊江艳体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃不再使用“体温不升”字样记录。6/26/20217熊江艳体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假

4、应经同意并签字，假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书6/26/20218熊江艳体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！6/26/20219熊江艳体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。6/26/202110熊江艳电子病历电子病历选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制页码：需要手工填写打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），

5、但是对于一本病历要求打印一致。危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。6/26/202112熊江艳电子病历记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡医嘱。6/26/202113熊江艳电子病历签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。6/26/202114熊江艳电子病历修

6、改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。6/26/202115熊江艳关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志使用范围：同纵向的危重护理记录单6/26/202116熊江艳危重患者护理记录使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者一级护理病危一级护理病重二级护理但记录24小时出入量6/26/202118熊江艳格式要求

7、一、以下情况：“首次护理记录”“术后记录”“转入记录”“转出记录”等记录时以上字体居中。操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。正文空两个字书写（即四个空格键）。6/26/202119熊江艳格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。操作方法：6/26/2021