许昌市人民检察院人民监督员申请表

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1、许昌市人民检察院人民监督员申请表填表时间：年月日姓名性别出生年月近期二寸免冠照片籍贯民族政治面貌工作单位及职务职称参加工作时间文化程度户籍所在地或经常居住地毕业院校专业身份证号码健康状况个人邮箱微信号联系电话邮政编码通讯地址个人承诺事项1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究是□否□2.是否受过行政拘留处罚是□否□3.是否被开除公职或开除留用是□否□4.是否具有人民法院失信记录是□否□5.是否有其他违法违纪或扰乱社会秩序的行为，造成社会不良影响是□否□6.是否是人民代表大会常务委员会组成人员是□否□7.是否是人民法院、人民

2、检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关在职工作人员是□否□8.是否是人民陪审员是□否□9.是否是纪检监察机关或政法委员会在职工作人员是□否□10.是否有其他因职务原因可能影响履行人民监督员职责的情形是□否□是否为人大代表是□否□是否为政协委员是□否□是否为公务员、事业单位在编工作人员是□否□是否从事法律事务性工作是□否□全国□省□市□县区□是否担任过人民监督员是□否□任职时间备注：原人民监督员填写原人民监督员证书颁发机关及证书编号―3―个人简历起止时间单位（学校）及职务证明人家庭成员及主要社会关系称谓姓名出生年月政

3、治面貌工作单位及职务―3―所在单位或基层组织意见承办人：联系电话：（公章）负责人：联系电话：年月日推荐单位意见（公章）负责人：联系电话：年月日个人签名确认本人自愿成为人民监督员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民监督员后，保证做到忠于祖国，忠于人民，忠于宪法和法律，忠实履行人民监督员职责，遵守人民监督员行为规范，保守秘密，廉洁诚信，维护社会主义法治，促进社会公平正义。签名：年月日公示情况1、公示期间是否发现有不符合人民监督员选任条件的情形是□否□2、如有异议，异议经审查是否成立是□否□负责人：年月日选任机关意见承办人：

4、年月日科室负责人：年月日主管领导：年月日局机关负责人集体研究意见：（公章）年月日―3―填表说明1.该表所列项目均为必填项，其中个人自荐的“推荐单位意见”一栏不必填写。2.“照片”要求是近期二寸彩色免冠正面证件照，白、蓝、红底色均可。3.“个人承诺事项”各栏“是”、“否”选项，在“□”填“√”确认。4.“个人简历”从接受高中教育开始填写，起止时间填写到月份，时间要衔接。5.“所在单位或基层组织意见”一栏需加盖所在单位公章，注明联系人、联系电话；没有单位的，需加盖所在的户籍地（居住地）村（居）委会公章，注明联系人、联系电话。

5、6.组织推荐的，“推荐单位意见”需加盖公章。7.“个人签名确认”栏需申请人手写签字确认，不得打印。8.此表可打印可手写，一式两份，正反面A4纸打印。―3―