用药差错.ppt 深圳市宝安区石岩人民医院

《用药差错.ppt 深圳市宝安区石岩人民医院》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、用药差错及其防范深圳市人民医院肖永新防治疾病用药固有风险---不良反应药物风险用药差错人为风险使用假药、劣药不合理用药社会管理因素主要内容用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例用药差错medicationerror是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventableevent)，导致用药不当或患者受损。（给药过程中发生的各类错误）用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。该事件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系有关。定义的解释发生在用药过程

2、所有环节不合适的药物应用可以避免的据美国药典会2000年报道，用药差错发生率以给药为最高，其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药差错的含义不同于药品不良反应，但用药差错也可以导致不良反应，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。“medicationerror”----ASHP用药差错用药错误用药疏失药物治疗错误药疗失误药疗差错用药失误可怕的用药错误！医疗技术的发展越是复杂，差错和不良事件的发生率就可能越高。一项对1983年到1993年十年间美国的死亡证明调查发现，与1983年2876人死于药物差错相比，1993年有7391人死

3、于药物差错，10年增加了2.57倍。*InstituteofMedicinepressreleaseon11/29/99stated美国每年因给药错误而致死的病人数量在44000到98000之间*据有关文献（1996年）报道：美国临床药学的开展已有多年，但大样本分析表明，在医院仍有0.45%的医嘱出错，给药错误在社区门诊的发生率为3.8%～10%。美国药源性疾病及死亡的经济损失估计每年为301亿～1368亿美元。美国卫生部所属医学研究所（ＩＯＭ1999）指出：“以ＭＥ为主的医疗差错造成患者死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数。其原因并非医务界的草率

4、，而是当今快节奏社会和广大用药人群用药过程的快速性与复杂性所致。”主要内容用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例国际上尚无用药失误统一分类标准美国医院药师学会(ASHP)用药差错的分类（按用药阶段分）类型定义1.处方差错在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。2.抄写差错护士在抄写医嘱时发生的各种差错。3.配方差错配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。类型定义4.给药差错（1）投药差错将药物误投于其他患者。（2）未经处方的用药差错该差错是指未经医师处方而给患者用

5、药，包括继续使用已停用的药物。（3）剂量差错剂量大于或小于规定剂量或重复用药。（4）途径差错用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴眼液应滴左眼误滴右眼。（5）速率差错常见于静滴。（6）剂型差错包括不经处方者同意而将片剂粉碎。（7）时间差错不按规定时间、间隔时间给药。（8）配制差错药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。（9）操作差错操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。（10）应用变质药品的失误使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。用药差错的分类（按用药阶段分）类型定义5.监测差错未对药物治疗方案，或临床、实验室数据做出评价。主要内容用

6、药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例产生差错的原因西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错误因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人客观因素患者个体上的用药差异；疾病复杂多变；新药品种繁多；就诊量大而时间短暂；药师业务水平上的差异等。主观因素药师工作情绪化；工作疲倦；违规操作；医药患之间的用药沟通不够等。用药差错的诱因1---医院管理缺陷医用软件落后，缺乏先进的合理用药系统支持，无血药、唾药浓度监测设备；抗菌药物未根据药敏试验来进行选取；药品监测失误，未按治疗方案评估用药适宜性并采取有效措施；管理方式落后

7、，未对药品进行科学管理，如药品分类不科学、相似药品未做区分处理、高危药品未做警示标识、药品未实行货位码管理等；药师培训没有系统性地、持续性地开展；药师分工不明确。用药差错的诱因2---药师执行错误未对现行药品进行ADR信息收集及药品质量评估，对错误处方未能及时发现；药师调配错误，如药品的剂型、规格、品种、给药途径、用药时间、给药速度、配伍等错误，以及发药对象错误；未按调剂制度或流程操作，没有做到“四查十对”，工作期间从事其他活动，疲劳作业。用药差错的诱因3---用药交流障碍药师交待患者用法不明确；患者用药依从性不强